| A-KİŞİSEL BİLGİLER |
|
|
|
|
|
|
| AD SOYAD: | T.C : |
|
| YAŞ: |
| PROTOKOL: |
| YATTIĞI BÖLÜM: | HASTA NO: |
| KLİNİK TANI: | SONUÇ: |
|
B-İNFEKSİYON GELİŞİMİNİ KOLAYLAŞTIRICI RİSK FAKTÖRLERİ (ALTTA YATAN HASTALIKLAR)
| RİSK FAKTÖRLERİ | VAR | YOK | AÇIKLAMA |
| DM | | | |
| İMMUNSUPRESYON | | | |
| OPERASYON ÖYKÜSÜ | | | |
| KONGENİTAL HASTALIK | | | |
| KOAH | | | |
| KBY | | | |
| SİROZ | | | |
| MALİGNİTE | | | |
| SVO | | | |
| TRAVMA | | | |
| DECÜBİT | | | |
| DİĞER | | | |
C-GİRİŞİMSEL FAKTÖRLER
| RİSK FAKTÖRLERİ | VAR | YOK | AÇIKLAMA |
| İNTRA VENÖZ KATETER | | | |
| ÜRİNER SONDA | | | |
| VENTİLATÖR | | | |
| SANTRAL VENÖZ KATATER | | | |
| NAZOGASTRİK SONDA | | | |
| TPN | | | |
| PERİFERİK ARTERYEL KATATER | | | |
| TRAKEOSTOMİ | | | |
| HEMODİYALİZ | | | |
| KARDİO PULMONER RESÜST | | | |
| H2 RESEPTÖRÜ | | | |
| STREOİD | | | |
D-ENFEKSİYON RİSKİNE YÖNELİK SİSTEM SORGULAMASI
| BELİRTİLER | VAR | YOK | AÇIKLAMA |
| ATEŞ | | | |
| BOĞAZ/BAŞ AĞRISI | | | |
| ÖKSÜRÜK/BALGAM | | | |
| BULANTI-KUSMA | | | |
| İSHAL/KARIN AĞRISI | | | |
| CİLT BELİRTİLERİ | | | |
| DİĞER | | | |
E-KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER
| ANTİBİYOTİKLER | DOZ | BAŞLANGIÇ | BİTİŞ | AÇIKLAMA |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
