AKILCI ANTİBİYOTİK KULLANIMI VE ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİ REHBERİ

   Enfeksiyon hastalıkları günümüzde halk sağlığı açısından önemini devam ettiren, erken tanı konulduğunda akılcı bir seçimle uygulanan antimikrobik tedaviyle başarının sağlandığı bir alandır.Bununla birlikte gerek toplumda gerekse hastanede kazanılan enfeksiyon hastalıkları akılcı olmayan antimikrobik tedavilerin kullanılması sonucu tedavi edilememekte, sonuçta hasta kaybedilmektedir.Akılcı bir şekilde uygulanan uygun antimikrobik tedavi;sağ kalım komplikasyon ve kronikleşmenin önlenmesi, hastalık şiddet ve süresinin kısaltılması açısından önemlidir.

   Antibiyotikler
 - Reçetelerin % 3- 25’ini
 - İlaç harcamalarının % 6-21’ini
 - Hastane harcamalarının yaklaşık % 50’ sini oluşturmaktadır.

   İdeal antibiyotik kullanımı için
 - Doğru antibiyotik seçilmelidir
 - En uygun yolda verilmelidir
 - Etkin dozda verilmelidir
 - Optimum aralıklarla verilmelidir
 - Uygun süreyle verilmelidir.    
 - Doğru tanı sonrası başlanmalıdır

   Doğru antibiyotik kullanımı için
 - Mikrobiyolojik olarak kanıtlanmış bir enfeksiyon varlığı sorgulanmalıdır
 - Kaçınılmaz- gelişmiş veya muhtemel gelişecek bir enfeksiyon olasılığı araştırılmalıdır
 - Korunma yapılabilecek bir enfeksiyonun gelişmesi olasılığı değerlendirilmelidir

   Uygun antibiyotik kullanımının yararları
 - Hem nazokomiyal hem de endojen florada direnç gelişiminin önlenmesi
 - Hasta bakımının iyileştirilmesi (En iyi etkinlik / En az toksisite)
 - Birden çok seçenek varsa; ucuz ve farmakodinamik olarak en etkin olanın seçilmesi

   Antibiyotikler hangi durumlarda kötü kullanılır?
 - Tanı açısından gerekli değerlendirme yapılmadan antibiyotik kullanılması
 - Enfeksiyon olmaksızın antibiyotik kullanılması
 - Seçilen antibiyotiğin yanlış olması
 - Antibiyotik dozunun yetersiz veya aşırı olması
 - Doz aralıklarının uygunsuz olması
 - Aynı etkinlikte daha ucuz antibiyotik varken, pahalı antibiyotiğin seçilmesi
 - Etkinliği bilinen bir antibiyotik yerine, pahalı ve yeni olan bir antibiyotiğin seçilmesi
 - Endikasyonu olmadığı halde, aynı anda ikiden fazla antibiyotiğin kullanılması
 - Kültür sonucuna uygun olmayan antibiyotik kullanımı
 - 24- 48 saatten uzun süren profilaksi
 - Gereksiz profilaksi
     Hastanelerde yoğun ve aşırı antibiyotik kullanımının önemli sonuçları
       - Dirençli mikroorganizmaların seçilerek hastane florasına hakim olması
       - Dirençli mikroorganizmalar bağlı enfeksiyonlarda artış
       - Mortalite ve morbiditede artış
       - Tedavi maliyetinde artış

  Akılcı Antibiyotik Kullanım İlkeleri
  - Tedavi
 • Kanıtlanmış enfeksiyon varlığı
 • Ampirik tedavi
 - Profilaksi
 • Cerrahi profilaksi
 • Medikal profilaksi
 - Antibiyotik tedavisinin gerekçelerinin saptanması
 • Bakteriyel bir enfeksiyonun varlığının gösterilmesi
 • Ampirik antibiyotik tedavisi
 • Profilaktik antibiyotik kullanımı
 - Tedavi öncesi uygun örnek alınması ve incelenmesi
 - Hangi antibiyotiğin seçileceği ve bu seçimi etkileyen faktörler
 - Kombine antibiyotik tedavisinin gerekli olup olmadığının belirlenmesi
 • Polimikrobiyal enfeksiyonlar
 • Kaynağı bilinmeyen sepsis, vb
 - Antimikrobiyal tedaviye yanıtın izlenmesi ve gerektiğinde uygun değişiklik yapılması

Antibiyotik seçimim etkileyen faktörler
 - Enfeksiyona ait özellikler
 • Etken
 • Enfeksiyonun yeri ve özellikleri
 - Hastaya ait özellikler
 • Yaş
 • Alerji öyküsü
 • Altta yatan hastalık (karaciğer, böbrek yetmezliği)
 • Gebelik
 • Daha önce ve halen almaya devam ettiği antibiyotikler
 • Kullandığı diğer ilaçlar (teofilin, fenitoin, warfarin, vb)
 • Genetik veya metabolik anormallikler
 - Antibiyotiğe ait özellikler
 • Etki spektrumu
 • Etki mekanizması

Farmakolojik özellikleri:
 Farmakodinamik-Farmakokinetik
 • Tedavi dozu ve doz aralığı
 • Veriliş yolu ve süresi
 • İlaç etkileşimleri
 • Yan etkiler
 • Maliyet

Tablo 1:ANTİBİYOTİKLERİN ATILIM YOLLARI

Tablo 2:ANTİBİYOTİKLEİRN YAN ETKİLERİ

Tablo 3:HAMİLELEKTE ANTİBİYOTİK KULLANIMI

Tablo 4:ANTİBİYOTİKLERİN ETKİSİ

Tablo 5:ANTİBİYOTİK DOZUNUN AYARLANMASI

Tablo 6:ANTİBİYOTİKLERİN DİĞER İLAÇLARLA ETKİLEŞİMİ

Tablo 7:BÖBREK YETMEZLİĞİ VE KARACİĞER HASTALIKLARINDA ANTİBİYOTİK KULLANIMI

       Operasyon öncesi proflaktik antibiyotik uygulaması çok yaygın olarak kullanılmaktadır.Cerrahi öncesinde yapılan antibiyotik profilaksisinin gerekliliği ve faydası konusunda bir tereddüt yoktur.Günümüzde cerrahi antibiyotik profilaksisinin (CAP) endike olduğu alanlar büyük oranda belirlenmiş durumdadır.Ancak CAP uygulamaları halen çok tartışılan ve gelecekte de tartışılmaya devam edilecek konular olarak görülmektedir.Bunun nedeni çok farklı CAP uygulamasının çok farklı alanlarda yapılabilmesi ve bugüne kadar olan bilgi birikiminin farklı otoriteler tarafından değişik şekillerde yorumlanabilmesidir.

     Cerrahi profilaksi uygulamaları ülkemizde de standardize edilmiş değildir. Genel olarak operasyonu yapan cerrahın profilaksi yapmayetkisi/sorumluluğu olduğu kabul edilmiş gibidir.Bu nedenle CAP uygulaması cerrahi girişimin bir parçası olarak algılanmaktadır.Ancak son yıllarda bu yaklaşım yerini multidisipliner bir uygulamaya bırakmaktadır.Özellikle antibiyotik kullanımına getirilen kısıtlamalar ve modern tıptaki gelişmeler sonucu ortaya çıkan çok yoğun veri birikimi konuyu daha bilimsel bir platforma taşımıştır.Cerrahi girişimlerin sorumluluğunun tek başına cerraha yüklenmesi doğru bir yaklaşım değildir.Özellikle cerrahi sonrası gelişen enfeksiyonlarda cerrah tarafından kontrol edilemeyen faktörlerin önemi inkar edilemez.Hastane şartları ve çalışanların eğitimi, hastanın taşıdığı risk kontaminasyondaki mikrobiyal yükü azaltmak için uygun zamanda, uygun bir antibiyotiğin, yeterli dozlarda kullanımı ile alınan bir önlemdir. 

CERRAHİ GİRİŞİMLERİN İNFEKSİYON RİSKİ AÇISINDAN SINIFLANDIRILMASI

Cerrahi profilaksi temiz-kontamine ve bazı özel durumlarda (protez ve/veya immunsüpresyon) temiz cerrahi girişimlerde önerilir.Kontamine ve kirli cerrahi girişimlerde antibiyotik kullanımı tedavi amaçlıdır.

Antibiyotik profilaksisinin hedefleri

• Cerrahi alan enfeksiyonu (CAE) insidansını azaltmak
• Delile dayalı kanıtlanmış etkinliği olan antibiyotik kullanımı
• Hastanın ve hastanenin bakteriyel florası üzerine etki
• En az yan etki
• Hastanın savunma sisteminde en az değşiklik

Antibiyotik profilaksisinden beklenen faydalar

• Faydalar ortaya çıkacak enfeksiyonun şiddetiyle ilgilidir.
• Hemen her zaman olduğu gibi birinci fayda erken veya geç mortalitenin azaltılması
• Hastanede kalış süresinin ve dolayısıyla masrafların azaltılmalsı
• Antibiyotik kullanımının(tüketiminin) azaltılması.

Profilaksinin riskleri

• Hatalı antibiyotik kullanımı
• Antibiyotik direnci
• Kolit gelişimi
• Hastanede kalış süresi ve masraflarda artma
• Artmış morbidite ve mortalite

Profilaktik Antibiyotik Uygulaması Esasları

• Profilaksi, operasyondan önceki 30 dk içinde;Anestezi indüksiyonu ile birlikte uygulanmalıdır.Bu kuralın istisnaları sezeryan ameliyatlarında paranteral antibiyotiğin göbek kordonu bağlandıktan sonra uygulanması ve elektif kolorektal ameliyatlarda oral antibiyotiğin 15-20 saat önce verilmesidir.
• Ameliyat sonunda ek dozların uygulanmasına gerek yoktur.(Ameliyat 3-4 saatten uzun sürerse ek doz gerekebilir).
• Ameliyat anında >1500 mL kan kaybı olmadıkça erişkinlerde ek doza gerek yoktur.
• Penisilin alerjisi hikayesi veya bulguları(anaflaksi, ürtiker, döküntü)varsa profilakside betalaktam antibiyotikler kullanılmamalıdır.
• Profilaksi için seçilen antibiyotik olası enfeksiyonda en sık etkili patojenleri kapsamalıdır.
• Profilaktik antibiyotikler intravenöz uygulanmalıdır ancak kirlenme riski ve doz ayarlama hataları nedeniyle serumların içine katılarak verilmemelidir.
• Profilaktik antibiyotik dozu tedavi edici doz ile aynı olmalıdır.
• Antibiyotik profilaksisi 24 saati geçmemelidir.
• Bilimsel kanıt düzeyi olan çalışmalarla desteklenmiş profilaksi yöntemleri seçilmelidir.

Antibiyotik Seçimi

• Profilaktik antibiyotik seçim politikaları, antibiyotiklere dirençli bakterilerin bölgesel epidemiyolojik bilgilerine dayanmalıdır.
• Maliyeti düşük, yarı ömrü kısa, emniyeti kanıtlanmış, antimikrobiyal direnci düşük, nisbeten dar spektrumlu antibiyotikler seçilmelidir.
• Gelişebilecek antibiyotik direncini önlemek için yeni, tedavide ilk seçenek olabilecek geniş spektrumlu antibiyotiklerin cerrahi profilakside kullanımından sakınmak gerekir.

Bilimsel Kanıt Düzeyleri

Ia Randomize kontrollü çalışmaların meta analizi

Ib En az bir randomize kontrollü çalışma

IIa En az bir iyi planlanmış randomize olmayan, kontrollü çalışma

IIb En az bir başka yapıda iyi planlanmış deneysel çalışma

III İyi planlanmış, deneysel olmayan tanımlayıcı çalışma(karşılaştırmalı çalışmalar, korelasyon çalışmaları, olgu)

IV Uzman komite raporları ve otörlerin klinik deneyimleri

SEÇİLMİŞ BAKTERİYEL İNFEKSİYONLARA YÖNELİK ANTİMİKROBİYAL PROFİLAKSİ

Endokardit Profilaksisi için Hasta Seçimi

ANTİBİYOTİK DUYARLILIK TESTLERİNDE ANTİBİYOTİK SEÇİMİ VE KISITLI ANTİBİYOTİK BİLDİRİMİ

    Bir laboratuvarın duyarlılık test sonuçlarını rapor etme politikası, duyarlılık testlerinin uygulanması kadar üzerinde önemle durulması gereken bir durumdur. Rapor edilecek antibiyotiklerin seçimi ve raporlama kuralları klinisyenin antibiyotik seçimi ve tedavisinin başarısında göz ardı edilemeyecek kadar önemlidir. Laboratuvar, her şeyden önce hangi etkene hangi duyarlılık test yöntemini uygulayacağına, hangi antibiyotikleri test edeceğine, nasıl yorumlayacağına ve rapor edeceğine karar vermeli, bu konuda bilimsel doğrulara, ülke gerçeklerine ve hastane şartlarına uygun sağlıklı bir politika oluşturmalı ve bu politikasını ödün vermeksizin uygulamalıdır. Bu konuda en iyi karar klinik mikrobiyoloji laboratuvarı, enfeksiyon hastalıkları kliniği, enfeksiyon kontrol komitesi, antibiyotik kullanımını ontrol komitesi, hastane eczanesi gibi bölümlerin koordinasyonu ile oluşturulmalıdır.

   Geçmiş yıllarda kısıtlı sayıda antibiyotik kullanımda olduğu için bu konuda bir sıkıntı yaşanmamış ve rutin uygulamada eldeki tüm antibiyotikler test edilebilmiştir. Oysa günümüzde birbirlerine benzer yapı ve etkinlikte çok sayıda antibiyotik kullanıma girmiştir.  Bu antibiyotiklerin; Food and Drug Administration (FDA) onayına sahip olup olmaması, test edilebilecek formunun olup olmaması, rutin test ve stoklama koşullarındaki stabilite, maliyeti, kabul edilebilir kalite kontrol değerlerinin varlığı, mikrobiyolojik aktivite spektrumu, uygun olan diğer antibiyotiklerle uyumluluğu, doku ve vücut sıvılarına dağılımı, toksisitesi, bu veya benzer ilaçlarla daha önce edinilmiş deneyimler, test endikasyonları, emilimi, atılım yolu, vücut bölgelerine geçişi ve kullanılan in vitro testlerin prediktif değerleri göz önünde bulundurulmalıdır.  Her şeyden önce bu konuda yayınlanmış bilimsel çalışmalar ve derlemeler incelenmeli, çeşitli kuruluşlar tarafından yayınlanmış standartlar referans olarak alınmalıdır. Genellikle ülkemizde antibiyotik seçimi, testlerin standardizasyonu ve kalite kontrolü konusunda Amerika Birleşik Devletlerinin National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) kuruluşunun yayınları takip edilmekte ve uygulanmaktadır. Tüm olası etkenleri göz önünde bulundurarak NCCLS; antibiyotik seçimi, test sonuçlarının değerlendirilmesi ve testte kullanılacak yöntemlerin ve malzemelerin kalite kontrol standartlarını yayınlamıştır. NCCLS antibiyotikleri, izole edilen mikroorganizmalara etkilerine göre dört ayrı grupta toplamıştır.

    A-Grubu: Primer olarak test ve rapor edilecek ajanlardır. Bu grupta o etkenlerle oluşabilecek birçok enfeksiyonu tedavi edebilecek temel antibiyotik gruplarını temsil eden ajanlar bulunur.

    B-Grubu: Primer olarak test edilecek, selektif olarak rapor edilecek ajanlardır. Bu gruptaki ajanlar A grubundaki ajanlara dirençli ise, klinik örnek bu gruptaki ajanların kullanımını gerektiriyorsa, hasta A grubundaki ajanları tolere edemiyorsa, enfeksiyon birden fazla etkenden oluşuyorsa, birden fazla bölgede enfeksiyon mevcutsa, epidemiyolojik çalışmalar söz konusu ise rapor edilirler.

     C-Grubu: Ek olarak test ve selektif rapor edilecek ajanlardır. Bu gruptaki ajanlar B grubundaki durumlar oluştuğunda, çok nadir karşılaşılan bir etken izole edildiğinde, A ve B grubundaki ajanların tümü dirençli ise test ve rapor edilirler.

     U-Grubu: Sadece idrar örnekleri için ek olarak test ve rapor edilecek ajanlardır.

ETKENE GÖRE RAPOR ETME

    Laboratuvarlar her şeyden önce rutinde ve özel şartlarda duyarlılık testi uygulayacakları mikroorganizmaları  saptamalıdırlar. Bu karar, mikroorganizmanın klinik önemine ve duyarlılık profiline bağlıdır. Genelde stafilokoklar, psödomonaslar, Enterobactericeae üyeleri, enterokoklar, Haemophilus türleri rutin olarak test edilir. A grubu beta hemolitik streptokoklar, Neisseria türleri gibi genelde karakteristik duyarlılık dağılımına sahip mikroorganizmalara duyarlılık testi yapılması gereksizdir. (Tablo 1 ve 2)

1. Enterobactericeae:

1. İkinci kuşak sefalosporinler, birinci kuşak sefalosporinlere dirençli ise rapor edilir,
2. b) Üçüncü kuşak sefalosporinler, birinci ve ikinci kuşak sefalosporinlere dirençli ise rapor edilir,
3. Tobramisin ve/veya amikasin, gentamisine dirençli ise rapor edilir
4. Piperasilin, tikarsiline dirençli ise rapor edilir,
5. Bazı geniş spektrumlu beta laktamaz (ESBL) taşıyan Enterobactericeae üyeleri (Klebsiella ve Echerichia coli gibi) aztreonam ve üçüncü kuşak sefalosporinlere ve geniş spektrumlu penisilinlere karşı direnç gösterirken; sefazolin gibi birinci, sefoksitin gibi ikinci kuşak sefalosporinlere, beta laktamaz inhibitörlü beta laktam antibiyotiklerine (BL+BLI) ve karbepenemlere karşı duyarlıdırlar. Bu tip etkenlerde rutin antibiyogramda şüphelenildiğinde çift disk sinerji yöntemi uygulanarak ESBL pozitifliği araştırılmalıdır. ESBL pozitif suşların bazen BL+BLI direnç gösterebilecekleri gözardı edilmemeli ve test edildikten sonra rapor edilmelidirler. Karbepenemlere duyarlıdırlar, test edilmeksizin rapor edilebilirler.
6. Salmonella ve Shigella spp. suşları için rutin olarak sadece ampisilin, bir kinolon ve trimetoprim/sulfametoksazol test ve rapor edilmelidir. Salmonella türlerinin barsak dışı kaynaklardan izole edilen suşları için bunlara ek olarak kloramfenikol ve üçüncü kuşaktan bir sefalosporin de test ve rapor edilmelidir.
7. Sefalotin, sefapirin, sefradin, sefaleksin, sefaklor ve sefadroksili temsilen “sefalotin” kullanılabilir. Sefazolin, sefuroksim, sefpodoksim, sefprozil ve lorakarbef (sadece idrar izolatları için) tek tek test ve rapor edilmelidir, çünkü sefalotinin dirençli olduğu durumlarda önemli olabilirler.
8. E.coli ve Klebsiella’ya sefazolin, diğer birinci kuşaklardan daha etkilidir. Bu nedenle sefazolin sonucuna göre diğer birinci kuşaklar rapor edilmemelidir.
1.  Bazı nadir izolatlar aminoglikozid-modifiying enzim oluştururlar ve gentamisin, tobramisin ve amikasine direnç gösterirken, netilmisine duyarlıdırlar. Rapor edilirken bu olasılık göz ardı edilmemelidir.

2. Pseudomonas aeruginosa:

1. Mezlosilin ve tikarsiline dirençli ise piperasilin rapor edilir,
2. Gentamisine dirençli ise tobramisin ve/veya amikasin rapor edilir,
3. Seftazidim dirençli ise imipenem rapor edilir,
4. P.aeruginosa’da seftizoksim duyarlılığı üriner sistem enfeksiyonları dışında rapor edilmemelidir,
5. e) Eğer sistemik bir infeksiyon söz konusu ise bu etken için kloramfenikol, tetrasiklin ve trimetoprim-sulfametoksazol rapor edilmemelidir.

3. Stafilokok:

1. Vankomisin sadece metisilin /oksasilin dirençli ise rapor edilir,
2. Oksasilin dirençli ise tüm beta laktamlar in vitro duyarlı çıksalar da dirençli rapor edilir,

4. Enterokok:

1. Vankomisin sadece ampisilin dirençli ise rapor edilir,
2. Sefalosporinler ve aminoglikozitler (yüksek düzeyde aminoglikozit direncini görüntülemek dışında), klindamisin ve trimetoprim/sülfametoksazol enterokoklar için test ve/veya rapor edilmemelidir; çünkü bu sonuçların rapor edilmesi tehlikeli olabilecek, yanıltıcı sonuçlar verebilir.
3. Enterokoklar aminoglikozidlerin klinik olarak erişilebilen konsantrasyonlarına ve penisiline intrensek dirençlidirler. Hayatı tehdit edici enterokok infeksiyonlarında tek başlarına hiçbiri ile öldürücü etki elde edilemezken, penisilin veya vankomisin ile bir aminoglikozid kombinasyonu, enterokoklara karşı in vitro sinerjistik bakterisidal etki gösterir, bu nedenle kombine kullanılmaları önerilir. Yüksek düzeyde aminoglikozid direnci test edildiğinde, sadece streptomisine dirençli ise bunun dışındaki aminoglikozidler rapor edilebilir. Oysa gentamisine dirençli ise bununla beraber, kanamisin, amikasin, tobramisin ve netilmisin ile yapılacak kombine tedaviden de öldürücü sinerjistik etki beklenmediğinden bu ajanlar test ve rapor edilmemelidir. Hem streptomisine hem de gentamisine direnç varsa, kombinasyon tedavisi hiç önerilmemektedir. Tüm bu olasılıklar göz önünde bulundurularak streptomisin ve gentamisine yüksek düzey direnci test ve rapor edilmelidir.

VUCUT BÖLGESİNE GÖRE SELEKTİF RAPOR ETME

1. Beyin omurilik sıvısı izolatlarında kan beyin bariyerini geçen tüm antibiyotiklerin sonuçlarını rapor edilmelidir.
2. b) Sadece üriner sistem infeksiyonlarının tedavisinde kullanılabilen ilaçların sonuçları sadece üriner sistem izolatlarında rapor edilir.

HASTANIN ÖZELLİĞİNE GÖRE SELEKTİF RAPOR ETME

1. Bazı antibiyotikler bazı yaş grupları için kullanıma uygun değildir. Kinolonlar çocukluk yaş grubunda kıkırdak doku gelişimini bozduğu için kontraendikedir.
2. Ayaktan hastalara intravenöz ilaçların rapor edilmesinden kaçınılmalıdır.
3. İmmunkompremize hastalarda bakterisidal aktivite önemli olduğundan geniş spektrumlu ve kuvvetli etkili antibiyotiklerin rapor edilmesinden kaçınılmamalıdır.
4. Çok ciddi infeksiyonlarda enfeksiyon bölgesine hızla ve yeterli düzeyde ulaşabilecek antibiyotikler öncelikle rapor edilmelidir.

BAZI ANTİBİYOTİKLERİN RUTİN OLARAK TEST VE RAPOR EDİLMEMESİNİN  NEDENLERİ

1. Klinisyenin antibiyotik seçimi laboratuvar raporundan etkilenir.
2. Kısıtlı rapor etmek daha pahalı ve toksik ilaçların kullanımını kısıtlar
3. Yeni ajanların uygunsuz ve gereksiz kullanımını engeller.
4. Uygunsuz kullanım sonucu oluşacak direnç gelişimi engellenir.
5. Bazı enfeksiyonların tedavisinde bazı antibiyotikler in vitro duyarlı çıksa da in vivo etkisizdir. Bu tip ilaçların gereksiz kullanımı engellenir. Örneğin; metisiline dirençli S. aureus’un beta laktamlara dirençli olması.

    Tüm bu bilgiler ışığında klinik mikrobiyoloji laboratuvarlarında oluşturulacak raporlama politikalarının;  klinisyenlerin daha bilinçli antibiyotik kullanmalarını sağlayacağı, hastane enfeksiyonu etkenlerinde gereksiz direnç gelişimini engelleyeceği ve ilaç maliyetlerini düşüreceği bir gerçektir.

Tablo 1. Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarlarında Kolay Üreyen Organizmaların Rutin Test ve Rapor Edilmesi Için Önerilen FDA Onaylı Ajanların Gruplaması (3)

Tablo 2. Klinik Mikrobiyoloji Laboratuvarlarında Zor Üreyen Organizmaların Rutin Test ve Rapor Edilmesi İçin Önerilen FDA Onaylı Ajanların Gruplaması (3)

Kaynaklar:
1. Ok E, Cerrahi Alan İnfeksiyonlarının önlenmesi. Cerrahide Antibiyotik profilaksisi: Hastane infeksiyonları Dergisi
2008; 12: 70-74
2. Polat C, Dt. Polat N.K, Cerrahide Antibiyotik Profilaksisi Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2008; 12: 257-263
3. Hoşoğlu S, Cerrahi Profilakside Problemler ve sistemimizdeki uygulamalar  ANKEM Derg 2004; 18 (Ek 2):185-187
4. J. E. Mazuski, R. G. Sawyer, A. B. Nathens, J. T. Dipiro, M. Schein, K. A. Kudsk, and C. Yowler, The Surgical
Infection Society Guidelines on Antimicrobial Therapy for Intra-Abdominal Infections: Evidence for the
Recommendations For The Therapeutic Agents Committee Of The Surgical Infection Society Surgical Infections
Volume 3, Number 3, 2002 © Mary Ann Liebert, Inc.