Örnek Doküman

Evde Sağlık Hizmetleri - Form

ES.FR.017 - EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ HASTA DEĞERLENDİRME FORMU

PDF Dokümanı Gör

Paylaş

DİKKAT! Buradaki bilgiler sağlık profesyonelleri için hazırlanmıştır.
Arama motorları vs. ile bu sayfadaki bilgilere ulaştıysanız, sağlık profesyonellerine danışmadan, sadece buradaki bilgiler ile hareket etmeyiniz.
logo
(Logonuz Burada) 		Demo Hastanesi (Prokalite.Com) EVDE SAĞLIK HİZMETLERİ HASTA DEĞERLENDİRME FORMU
Doküman Kodu: ES.FR.017
Yayın Tarihi: 09.08.2016
Revizyon Tarihi: 05.09.2022
Revizyon No: 2
Sayfa: Otomatik
Kişisel Bilgiler
Adı Soyadı: Protokol No: 
Cinsiyet T.C. Kimlik No: 
Yaş: Kullandığı Dil: 
Kilo: İşi  ya da Mesleği: 
Boy: Eğitim Durumu: 
Son muayene tarihi: Çocuk Sayısı: 
Adres:Telefon:
Başvuru/Bakım/Gelir/Yardım Bilgileri
Başvuru Şekli ve Başvuruyu YapanBakım ve Destek İhtiyacı
TelefonlaBirime GelerekKomisyonEvetTıbbi Bakım
KendiSosyal Hizmet
YakınıDestek ve Yardım
KomşusuHayırBakım ve Destek İhtiyacı Yok
Sosyal GüvenceGelir Durumu
GSSÖzel SigortaMaaş AlıyorGeliri Yok
Yeşil KartÜcretliSosyal Yardım
DiğerDiğer
Yaşam Alanı 
EvKonut TipiIsınmaAydınlanma
Kaldığı OdaBanyo/ WCEv Hijyeni
Huzur Evi Diğer
Kişisel Günlük İhtiyaçları/Alışkanlıkları/ Kronik Hastalıklar/ İlaçlar
Yatağa BağımlılıkBilinç Durumu
Tam BağımlıYarı BağımlıBağımsızAçıkKonfüzeKapalıDiğer
Kişisel BakımKullandığı Yardımcı Araçlar
KendisiAilesiBakıcıTeker.  Sand.YürüteçWC Yükseltici
DiğerKoltuk değneğiDiğer
GüvenlikBeslenmeAlışkanlıklar
UygunUygun DeğilUygunUygun DeğilAlkolİlaç
SigaraDiğer
AlerjiSürekli Kullandığı Protezler
VarYokDişGözlükLens
Alerjen Türüİşitme CihazıKalp PiliKapakçık
Diğer
Ailesel HastalıkSürekli Kullandığı İlaçlar1-
Kronik Hastalık2-4-  6-
Geçirilen Hastalıklar3-5-  7-
8-9-10-
Bulaşıcı HastalıkVarYok
Hastalık Türü