| BARKOD YAPIŞTIRINIZ | Tedavi / Girişim | Değerlendirme Sıklığı |
| Bağımsız / alt düzey bağımlı hastalarda | Günde 2x1 | |
| Orta / üst düzey bağımlı hastalarda | Günde 4x1 | |
| Oral tedavilerde | Uygulamadan 1- 2 saat sonra | |
| IV tedavilerde | Uygulamadan 15- 60 dakika sonra | |
| Non-farmakolojik girişimlerde | Uygun aralıklarla |
| A:Ayak D:Bel G:Dirsek İ:Göğüs O:Kulak R:Yan B:Bacak E:Boğaz H:Diş J:Göz Ö:Omuz S:Yüz C:Baş F:Boyun I:Diz K:Kalça P:Sırt Diğer: |
 | Tarih | Saat | Yeri | Skoru | Hemşire İmza |
| | Tarih | Saat | Yeri | Skoru | Hemşire İmza |
| | Tarih | Saat | Yeri | Skoru | Hemşire İmza |
| | Tarih | Saat | Yeri | Skoru | Hemşire İmza |
| | Tarih | Saat | Yeri | Skoru | Hemşire İmza |
| | Tarih | Saat | Yeri | Skoru | Hemşire İmza |