| Adı Soyadı : | |
| Dosya No : | |
| Bölümü : |
|
| Oda No : | |
| Tanı/ Hastalık Kodu: | |
| GİYİM EŞYALARI | Cinsi : |
| Adedi : |
| KITMETLİ EŞYALAR | Nakit Para :
|
| Kredi Kartı : |
| Cinsi ve Numarası) |
| Takılar : |
| DİĞER (Protez v.s.) | |
| |
| Yukarıda ...../..../...........tarihinde kaydedilen şahsıma ait tüm emanetleri eksiksiz olarak teslim ettim. |
| |
| Güvenlik Görevlisi Hasta/Hasta Yakını |
| Teslim Alan Teslim Eden |
| |
| |
| *Sağlık personeli gözetiminde Güvenlik Görevlisi teslim alır. |
| |
| Yukarıda teslim ettiğim eşyaları...../..../...........tarihinde eksiksiz olarak teslim aldım. |
| |
| Güvenlik Görevlisi Hasta/Hasta Yakını |
| Teslim Eden Teslim Alan |
| |
| |
| |
| |
| |
*Bu form iki nüsha halinde doldurulur ve bir nüshası hastaya/yakınına teslim edilir.
