Tarih    :……./……../20……                                                                                                      Servis          :

Konsültasyona Çağrılan Hekim                    :

Hastanın Adı / Soyadı                                   :

Hastanın Kısa Hikayesi ve Danışılan Konu:

Nerede Yapılacağı :  Poliklinik       □                                     Yatak        □                                       Saygılarımla    -   İmza

Konsültasyonu Yapanın Fikri – Tavsiye ve Kararları:

KONSÜLTASYON FORMU

Tarih    :……/……./20……                                                                                                          Servis         :

Konsültasyona Çağrılan Hekim                             :

Hastanın Adı Soyadı                                              :

Hastanın Kısa Hikayesi ve Danışılan Konu         :

Nerede Yapılacağı :   Poliklinik        □                                           Yatak        □                                    Saygılarımla   -  İmza

Konsültasyonu Yapanın Fikri- Tavsiye ve Kararları: