| ….……………………İlçesi ……………………………………Hastanesinde bulunan, aşağıda adı, son kullanma tarihi, miktarı, lot ve seri numarası belirtilen aşılar tüketilememiştir. (………………………………………………………………………………………………………………………………nedeni ile) |
| Son kullanma tarihi dolduğundan imha edilmek üzere soğuk zincirden çıkarılmıştır. …./……/……… |
| Aşı (ticari ve aşı adı) | Miktarı | Miktarı(flk/amp) | Seri no | Lot no | Son Kullanma Tarihi |
| (doz) | |||||
| AŞI VE SOĞUK ZİNCİR SORUMLUSU | BAŞHEKİM | |||
| ADI SOYADI | ADI SOYADI | |||
| İmza | İmza | |||