| TEDAVİYİ YAPAN HEKİM:…................................... | TARİH:…………………….. | |||
| HASTA KABUL NO:…............................................ | BÖLÜM:………………....... | |||
| BLM. KYT. NO.:…………... | ||||
| HASTANIN KİMLİĞİ | Tanı | Hastalık Kod | |
| (En Son Tanı Yazılacak) | |||
| Adı: ……………………………………………………………….. | Yapılan Ameliyat | Büyük [] | |
| Soyadı: ……………………………………………………………….. | Orta [] | ||
| T.C.Kim.No: ………………………………………………… | Küçük [] | ||
| Cinsiyeti: …………………Yaşı:…………………………….. | |||
| Mesleği: ……………………………………………………… | |||
| Oturduğu yerin adresi: ……………………………………… | |||
| ………………………………………………………………. | |||
| ………………………………………………………………. | Hastalığın sonu | Tam İyileşti [] | |
| ………………………………………………………………. | Hastalık ilerledi [] | ||
| Kısmen İyileşti [] | |||
| Yaşamını Yitirdi [] | |||
| Değişiklik yok [] | |||
| Doğum | Normal [] Müdahaleli [] | ||
| Ücretli veya Ücretsiz yattığı | ………………Sınıf Ücreti [] | ||
| Ücretsiz [] | |||
Hasta kayıt defterine işlendi Hastalık İstatistik Fişine İşlendi
Hasta Kabul Memuru İstatistik Memuru
(İmza) (İmza)
Dikkat:………………………………………….. Allerji yapıyor(Kırmızı kalemle yazılacak)
| Tarih | Verilen ilaçlar | Tedavi ile ilgili öneriler veya Yapılacak müdahale ve hazırlıklar | Yemekler |