| Hasta Adı Soyadı | | Tanı: | |
| Kan Grubu: | | Transfer Nedeni: | |
| Transfer Edileceği Klinik / Ameliyathane: |
| Klinikten / Ameliyathaneden Ayrıldığı Tarih/Saat | Kliniğe / Ameliyathaneye Kabul Edildiği Tarih/Saat |
| ……./….../………. ……..:…….. | ……./……./………. ……….:…….. |
| TRANSFER NOTLARI |
| VİTAL BULGULAR | Ates: Tansiyon: | BİLİNÇ DURUMU | □ Açık |
| | | Saat: | □ Konfüze |
| Saat: | Nabız: Solunum: | | □ Kapalı |
| Alerjileri: □ Yok □ Var ................................... | Kronik Hastalıkları: □ Yok □ Var ................................... |
| Bulasıcı Hastalık: □ Yok □ Var ......................... | İşitme Bozukluğu: □ Yok □ Var ................................... |
| Görme Bozukluğu: □ Yok □ Var ...................... | |
| Bu bölümü KADIN DOĞUM SERVİSİ dolduracaktır. |
| Gestasyon Yaşı: ................................... | Bebeğin Kilosu: ................................... |
| Doğum Şekli: ......................... | Anne Kan Grubu: …............................... |
| Cinsiyet: ...................... | |
| İNVAZİV GİRİŞİMLER | TAKILIŞ TARİHİ |
| YOK: |
| IV KATATER: |
| SANTRAL KATATER: |
| GÖĞÜS TÜPÜ: |
| DREN: |
| NAZOGASTRİK TÜP: |
| ÜRİNER KATATER: |
| DİĞER: |
HASTAYA BİRİMDE
UYGULANAN TEDAVİLER | İLAÇ | DOZU | SAATİ |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
DEVAM ETMEKTE OLAN
PERFÜZYON VE TEDAVİLER | | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| | | |
HASTA İLE VERİLEN
EKİPMAN/EŞYA | □ Yok | □ Var | ADI | Geri İadeli |
| | □ |
| | □ |
| | □ |
| TESLİM EDİLEN EVRAK | □ Hasta Dosyası sureti □ Epikriz □ Tetkikler □ Adli Vaka Formu □ Diğer ............... |
| EKLENMEK İSTENEN / DİKKAT EDİLECEK KONULAR | |
| Hastayı Teslim Eden Sağlık Personeli | Hastayı Teslim Alan Sağlık Personeli |
NOT: 1.Bu form kurum içi ve ek binalar arası hasta transferlerinde ve Acil Servisten Kliniklere hasta transferlerinde ilgili Sağlık Personeli tarafından doldurularak kullanılır
