| Hastanın Adı soyadı: | ||
| Cinsiyeti: [] K [] E | Bölüm: | Oda No: |
| Servise kabul tarihi: | Saati: | |
| Yaş:………. [] Kilo:……….. kg [] Boy:……..cm [] Baş Çevresi:…….cm | ||
| Eğitimi: [] Okul öncesi [] Anaokulu [] İlköğretim [] Lise | ||
| Hasta Kol Bandı: [] Var(Bilgileri kontrol edildi) [] Yok(Açıklayınız): | ||
| İletişim Engeli: [] Yok [] Var [] Tercüman Gereksinimi: [] Yok [] Var | ||
| Anne Adı Soyadı: Ögrenim Durumu/Mesleği: | ||
| Baba Adı Soyadı: | ||
| Ebeveynlerin Durumu: [] Birlikte [] Ayrı | ||
| Annenin Medeni Durumu: [] Bekar [] Evli | ||
| Babanın Medeni Durumu: [] Bekar [] Evli | ||
| Gerektiğinde İletişim Kurulabilecek Kişi ve Telefonu: | ||
| Birime Geldiği Yer: [] Ev [] Yoğun Bakım [] Acil [] Diğer: | ||
| Birime Geliş Şekli: [] Yürüyerek [] Tekerlekli [] Sandalye [] Sedye [] Diğer | ||
| Bilinç Durumu: [] Açık [] Bulanık/Konfüze [] Kapalı [] Diğer | ||
| ÖN TANI/TANI: | ||
| Vital Bulgular: Vücut ısısı…… Nabız:……dk Solunum:……dk Kan Basıncı:…..mmHg SPO2:…... | ||
| Ağrı Puanı:…………… Ağrı yeri ve Niteliği:………………….. | ||
| HİKAYESİ: | ||
| ÖZ ve SOY GEÇMİŞİ | ||
| Geçirdiği hastalıklar: [] Yok [] Var(Belirtiniz) | ||
| Geçirdiğiniz Ameliyatlar: [] Yok [] Var (Ameliyat tarih belirtiniz): | ||
| Kan transfüzyonu uygulandı mı? [] Hayır [] Evet | ||
| Ailesel Hastalıklar: | ||
| Bilinen Allerjiler: [] Yok [] Var (Belirtiniz) | ||
| Bilinen Alışkanlıklar: [] Yok [] Var | ||
| []Sigara:…………… [] Madde:………. [] Alkol:……………. [] Diğer:……….. | ||
| SÜREKLİ KULLANDIĞI İLAÇLAR: [] Yok | |||||||
| İLAÇ ADI | DOZU | KULLANIM ŞEKLİ | SON KULLANDIĞI SAAT | İLAÇ ADI | DOZU | KULLANIM ŞEKLİ | SON KULLANDIĞI SAAT |
| 1 | 3 | ||||||
| 2 | 4 | ||||||
| İlaçları yanında mı: [] Hayır [] Evet Evet ise; | |||||||
| [] Hemşire tarafından teslim alındı.Hastanın Dışarıdan Getirdiği ilaçları Teslim ve İade Formu’na kayıt edildi. | |||||||
| [] Hekime bilgi verildi. | |||||||
| BESLENME | ||
| Beslenme Şekli:[] Anne Sütü [] Mama [] Ek Besin | Bitkisel Tedavi Alıyor mu? | |
| [] Oral [] NG [] I.V | [] Hayır [] Evet | |
| [] Diğer: ……………. | ||
| Aşağıdaki Soruların Herhangi Birine”Evet”cevabı verilebiliyorsa hastanın diyetisyen tarafından değerlendirilmesi gerekir | ||
| Hastalığı nedeniyle özel bir diyet alması gerekiyor mu? [] Evet [] Hayır | ||
| Oral yolla beslenmesine engel bir durum var mı? [] Evet [] Hayır | ||
| Boya göre vücut ağırlığı standart değerin %90 altında veya %120 üstünde mi? [] Evet [] Hayır | ||
| SİSTEMİN SORGULANMASI | ||
| KARDİYOVASKÜLER Siyanoz [] Yok [] Var Hipertansiyon [] Yok [] Var Göğüs Ağrısı [] Yok [] Var Pretibial Ödem [] Yok [] Var Taşikardi [] Yok [] Var Bradikardi [] Yok [] Var Ariti [] Yok [] Var Diğer(belirtiniz): ………….. Sorun Saptanmadı: [] | SOLUNUM Solunum Güçlüğü [] Yok [] Var Burun Akıntısı [] Yok [] Var Hırıltı [] Yok [] Var Wheezing [] Yok [] Var Çekilme [] Yok [] Var Solunum Hızı: ………………. Öksürük(belirtiniz): …………. Balgam(belirtiniz): ………….. Yardımcı Solunum Araçları(belirtiniz): …….. ………………………… Diğer(belirtiniz): ……………… Sorun Saptanmadı: [] | ÜRİNER Az idrar çıkarma [] Yok [] Var Çok idrar çıkarma [] Yok [] Var Hematüri [] Yok [] Var Dizüri [] Yok [] Var İnkontinans [] Yok [] Var Üretral Katater [] Yok [] Var Takılış Tarihi. ………………….. Diğer(belirtiniz): ……………... Sorun saptanmadı: [] |
| AĞIZ/DİL Aft [] Yok [] Var Monilya [] Yok [] Var Diş çürüğü: [] Yok [] Var Diğer(belirtiniz): ………………….. Sorun saptanmadı [] | GÖRME Görme Kaybı [] Yok [] Var Kızarıklık [] Yok [] Var Akıntı [] Yok [] Var Periorbital Ödem [] Yok [] Va Diğer(belirtiniz): ……….. Sorun Saptanmadı [] | İŞİTME/KONUŞMA Konuşma Engeli [] Yok [] Var İşitme Engeli [] Yok [] Var Diğer(belirtiniz): …………………. Sorun saptanmadı [] |
| NÖROLOJİ Oryantasyon [] Oryante [] Oryante Değil Bilinç [] Açık [] Bulanık [] Kapalı Duygusal/Psikolojik [] Endişeli [] Ajite Diğer(belirtiniz): ………………….. Sorun Saptanmadı [] | CİLT Soluk [] Yok [] Var Peteşi [] Yok [] Var Ekimoz [] Yok [] Var Sarılık [] Yok [] Var Kuru [] Yok [] Var Kızarıklık [] Yok [] Var Döküntü [] Yok [] Var Kaşıntı [] Yok [] Var Nemli [] Yok [] Var Ödemli [] Yok [] Var Yatak Yarası [] Yok [] Var Dekübit [] Yok [] Var Konak [] Yok [] Var Enfeksiyon [] Yok [] Var (Böcek/haşere sokması) Diğer(belirtiniz):………….. Sorun Saptanmadı: [] | GASTROİNTESTİNAL Bulantı [] Yok [] Var Karın ağrısı [] Yok [] Var Kusma [] Yok [] Var Melena [] Yok [] Var İshal:günde:………….kez Konstüpasyon: günde…………….kez Hematemez |
| *Sistemlerin sorgulanmasına ilişkin bir ya da daha fazla sorun saptanmış ise doktora haber veriniz. Dr. ………………………………………………………….. haber verildi. | ||
| PROTEZLERİ | UYKU DÜZENİ | [] Uygulamayı kolaylaştıran uygulamalar |
| ………………………………….. | ||
| ………………………………….. | ||
| [] Yok [] Kalp pili | [] Düzenli | …………………………………... |
| [] Gözlük [] Ekstremite protezi | [] Düzensiz | …………………………………... |
| [] İşitme Cihazı [] Diğer………………………… | [] Uyuma güçlüğü | ….................................................. |
| ÇOCUĞUN GELİŞİMSEL ÖZELLİKLERİ | |||
| Gülümseme | 6. haftada | [] Yapabildi [] Yapamadı:……………………………. | |
| Eşya yakalama | 5. ayda | [] Yapabildi [] Yapamadı:……………………………. | |
| Desteksiz oturma | 7. ayda | [] Yapabildi [] Yapamadı:……………………………. | |
| Kelime söyleme | 11. ayda | [] Yapabildi [] Yapamadı:……………………………. | |
| Kısa cümle kurma | 22. ayda | [] Yapabildi [] Yapamadı:……………………………. | |
| Kendini besleme | 18. ayda | [] Yapabildi [] Yapamadı:……………………………. | |
| Kendi kendine giyinme | 4 yaşında | [] Yapabildi [] Yapamadı:……………………………. | |
| Mesane Kontrolü | Gündüz | 2 yaşında | [] Yapabildi [] Yapamadı:……………………………. |
| Gece | 3 yaşında | [] Yapabildi [] Yapamadı:……………………………. | |
| Yürüme | 13. ayında | [] Yapabildi [] Yapamadı:……………………………. | |
| Menstruasyon [] Yok [] Var Sıklık …………………… ……… Son Adet Tarihi:…………………….. | |||