| Hasta Adı Soyadı: Doğum Tarihi: Protokol No.: | |
| Hastanın bilinci açık mı? | Evet [] Hayır [] |
| Konuşabiliyor mu? | Evet [] Hayır [] |
| Yardımsız yemek yiyebiliyor mu? | Evet [] Hayır [] |
| Yardımsız tuvalete gidebiliyor mu? | Evet [] Hayır [] |
| Hastanın herhangi bir psikopatoloji geçmişi var mı? | Evet [] Hayır [] |
| Varsa Notlar; | |
| Hasta herhangi bir psikiyatrik ilaç kullanıyor mu? | Evet [] Hayır [] |
| Varsa Notlar; | |
| Hastanın tanısı hakkında bilgisi var mı? | Evet [] Hayır [] |
| Hastanın bakıcısı var mı? | Evet [] Hayır [] |
| Varsa bakıcısı yakını mı? | Evet [] Hayır [] |
| Hasta yakını hastaya ne zamandır bakım veriyor? | |
| Hastanın bakımından kaç kişi sorumlu? | |
| Hasta yakını bakım verme sürecinde herhangi bir sosyal destek alıyor mu? | Evet [] Hayır [] |
| Varsa Notlar; | |
| Hasta yakını hastanın tıbbi durumu hakkında bilgi sahibi mi? | Evet [] Hayır [] |
| Varsa Notlar; | |
| Hasta yakınının herhangi bir psikopatoloji geçmişi var mı? | Evet [] Hayır [] |
| Varsa Notlar; | |
| Hasta yakını herhangi bir psikiyatrik ilaç kullanıyor mu? | Evet [] Hayır [] |
| Varsa Notlar; | |
| Hasta yakınının durumu kabullenme süreci nedir? | Evet [] Hayır [] |
| Varsa Notlar; | |
DEĞERLENDİRME