BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen cerrahi tedavi hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır. Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda sizi daha bilinçli bir biçimde karara ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir. Yasal ve tıbbi zorunluluk taşıyan durumlar dışında bilgilendirmeyi reddedebilirsiniz. Tüplerin bağlanması, yeterli çocuk sahibi olduğunu düşünen ve artık çocuk isteği olmayan kadınlarda aile planlaması yöntemi olarak kullanılan bir yöntemdir. İşlemin kalıcı olduğu kabul edilmelidir. İşlem kabaca tüplerin bağlanmasını, kesilmesini ve/veya yakılmasını içerir. Bu yöntem 3 şekilde uygulanabilir. Laparaskopi ile (batın içerisine kamera ile girilerek), kolpotomi (vajina arkasından kesi yapılarak) ve sezaryen sırasında ek prosedür olarak yapılır. Tüp ligasyonu cerrahi bir operasyondur ve operasyona bağlı veya anesteziye bağlı olarak ölüm gözlenebilir. Bu oran 100.000 işlemde 4’den daha azdır. Tüm cerrahi prosedürlerde gözlenebilen enfeksiyon, yapışıklık oluşumu, kanama ve işlem sonrası ağrı tüp ligasyonu sonrası gözlenebilir. Genel olarak bakıldığında bu oran 100’de 5’in altındadır. Özellikle laporoskopi ile yapılan tüp bağlanmasında diğer laparaskopi operasyonlarında gözlenebilen organ yaralanmaları (rahim, mesane, barsak, damar) ve cilt altı amfizem (hava birikmesi) nadiren de olsa gözlenebilir. İşlem sezaryen sırasında yapılıyorsa bunun sezaryen operasyonuna ek bir riski yoktur, sadece sezaryen operasyonunun süresi 5-7 dakika uzamaktadır. Tüplerin bağlanmasına rağmen nadirde olsa gebelik gözlenebilir. Uygun teknikle yapıldığında 1000 tüp bağlanmasından 3-4’ünde daha sonra gebelik gözlenebilir. Tüplerin bağlanmasından sonra eğer gebelik oluşursa bu gebeliklerin ％ 7’si dış gebelikle sonuçlanmaktadır.
o İşlemden beklenen faydalar:
Bir daha gebelik oluşmaması. Tüplerin bağlanması geri dönüşsüz olarak kabul edilmelidir. Fakat gerekli olduğu durumlarda mikro cerrahi (mikroskop altında) tekniklerle tüpler yeniden açılabilir. Bu ameliyatların başarısı tüplerin bağlanma tekniğine göre değişmekle beraber ％ 25-30 arasında olmaktadır.
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Gebelik ihtimali
o Varsa işlemin alternatifler:
Diğer korunma yolları; Rahim içi araç, gebelik önleyici ilaçların uygulanması, erkeğin korunması (kondom vb.)
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:
Tüp dönüşümü sonrası tüplerin bütünlüğü ve hareketliliği bozulduğu için dış gebelik riski artmaktadır. Anestezi Anestezinin ek riskler getirebilir ama ağrıdan korunmak için ve ağrının geçmesi için planlanan işlem ve ek işlemler için anestezinin kullanılması gerekmektedir.Hastaya sorulmadan anestezi yöntemi değiştirilebilmektedir ve her bir bir anestetik maddenin riskleri bulunmaktadır. Herhangi bir anestezi yönteminin kullanılması sonucunda solunum problemleri, ilaç reaksiyonları, sinir zedelenmeleri, beyin hasarı ve hatta ölüm gibi komplikasyonlar gerçekleşebilir. Genel anesteziden kaynaklanabilecek diğer risk ve hasarlar ses telleri, soluk borusu, dişler ve gözlerde zedelenmedir. Bölgesel (spinal ve epidural) anesteziden kaynaklanabilecek bağ ağrısı ve uzun süreli bel ağrısı dahil olmak üzere diğer riskler de bulunmaktadır.Anestezi seçiminde hastaya önerilen yöntem anlatılmaktadır. Kan Ürünleri gerekli olduğunda kan ürünlerinin kullanılması gerekebilir.
o İşlemin tahmini süresi: Yaklaşık 1 saat..................................... (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)