BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir. Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır. (NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır.)

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Çoğul gebeliklerde veya anomali olan fetüslerde sorunlu olan fetüsün seçici olarak sonlandırılmasıdır. Çoğul gebeliklerde gebeliğin miadına erişme ihtimalini artırmak için ultrason görüntülemesi yardımıyla anne karnından işleme özel bir iğne ile girilerek bir yada birkaç fetusun göbek kordonundan KCL enjekte etmek suretiyle kardiyak aktivitelerinin durdurulması işlemidir.

o İşlemden beklenen faydalar:
Seçici olarak çoğul gebeliğin azaltılması ve buna bağlı komplikasyonların azaltılmasıdır.
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
İşlemin uygulanmaması durumunda fetüsün sorunlu doğması ve erken doğum riski olabilir.
o Varsa işlemin alternatifler:
İşlemin alternatif tedavisi yoktur.
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:
％0.5-1 ihtimal ile işleme bağlı olarak düşük, kanama, su gelmesi EMR (erken membran rüptürü), nadir olarak enfeksiyon, geçici kramp ve kasılma gibi durumlar gerçekleşebilir.
o İşlemin tahmini süresi: 20 dakika (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Gebede ağrı, kanama gibi durumlar mevcut ise işlemin yapılması uygun değildir. Ayrıca gebenin DMAH (düşük molekül ağırlıklı heparin), aspirin, antikoagülan gibi ilaçlar kullanıp kullanmadığı sorulur, kullanılmış ise işlem ertelenir. Ayrıca gebenin kan grubu sorgulanıp RH uyuşmazlığı olan gebelere işlemden sonra Anti-D immunglobulin (kan uyuşmazlık iğnesi) yapılır. İşlemden sonra gebeler ilk 2-3 gün istirahat etmeli ve 2 hafta cinsel ilişkiden uzak durmalıdırlar.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum. Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.

OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)