BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir. Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır. (NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır.)
HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
“Laparoskopik Total Histerektomi ve Bilateral Salpingo-Ooferektomi”dir. Bu ameliyatta rahminizin, yumurtalıklarınızın ve onları birbirlerine bağlayan tüplerin tamamen çıkarılması hedeflenmektedir. Ameliyatınızın laparoskopik yolla gerçekleştirilmesi planlanmaktadır. Laparoskopide, karın içi bir miktar karbondioksit gazı ile şişirilmekte ve karın cildine yapılan 1 cm uzunluğundaki bir kesiden girilen ışıklı bir teleskop ile karın içi görüntülenmektedir. Karın cildine yapılan diğer benzer kesilerden cerrahi aletler girilmekte, rahim, tüpler ve yumurtalıklar çevrelerindeki dokulardan ayrılmaktadır. Ardından bu organlar, vajinal yolla karın dışarısına çıkarılmaktadır. Rahmin, vajenden çıkarılamayacak kadar büyük olduğu durumlarda “Morselatör” adı verilen özel bir cihazla rahmin karın içerisinde parçalanarak çıkartılması gerekebilir. Vajen kubbesi dikilerek kapatılmaktadır. Ameliyatın başarısı için rahimi ameliyat sırasında hareket ettirmek gerekebilir. Bunun için vajinal yoldan manipülatör adı verilen bir alet kullanılabilir. Gerekli durumlarda ameliyat sonunda idrar sondası veya karın içerisindeki sıvıların drenajı amaçlı batın içi dren/drenler yerleştirilebilir. Bunlar ameliyat sonrası dönemde doktorunuz uygun gördüğünde çıkarılacaktır. Bazı durumlarda ameliyat sırasında rahim, tüpler veya yumurtalıkların tam olarak çıkarılamayacak yerleşimde veya özellikte olması nedeniyle rahime, tüplere ya da yumurtalıklara müdahele edilemeyebilir, veya bu organlar kısmen alınabilir. Sözü edilen durumlar çoğunlukla ancak ameliyat sırasında saptanabilmektedir.
Ameliyata izin vermeniz halinde bu sonuçları da kabul etmiş sayılacaksınız. Ameliyat sırasında başka patolojiler saptanması halinde (karın içi veya organlar arası yapışıklıklar, başka jinekolojik hastalıklar) sağlığınıza daha çabuk kavuşmanız ve yapılan ameliyatın tam anlamıyla başarılı olması amacı ile bu durumların gerektirdiği müdahaleler (yapışıklıkların giderilmesi vb.) gerçekleştirilebilir. Böyle bir durumda, sizin sağlığınız için en uygunu olması şartıyla ek girişimler yapılabilir. Bu prosedürlerden bir veya birkaçını kabul etmemeniz durumunda bu isteğinizi bize bildirmeniz gerekmektedir. Yapılması planlanan tanısal veya tedaviye yönelik girişim-işlem-ameliyat tıbbi gereklilik olması durumunda tamamlanamayabilir, birden fazla seansta gerçekleştirilebilir veya hiç uygulanamayabilir. Planlanan işlem sırasında, beklenmeyen veya istenmeyen bazı durumlarla karşılaşabilir. Böyle bir durumda, sizin sağlığınız için en uygunu olması şartıyla ek girişimler yapılabilir.
o İşlemden beklenen faydalar:
Özellikle sürekli pelvik ağrınız veya ağır ve düzensiz kanamanız varsa, histerektomi yaptırmak daha konforlu bir hayat yaşamanıza yardımcı olabilir. Rahim kanseri riskiniz daha yüksekse histerektomi bu riski azaltabilir ve potansiyel olarak hayat kurtarıcı olabilir.
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Diğer tedavi yöntemleriyle tedavi edilemeyen anormal veya ağır vajinal kanamanız devam eder. Adet döneminde diğer tedavi yöntemleriyle giderilemeyen şiddetli ağrınız devam eder. Leiomyomlar veya rahim fibroidleri (kanserli olmayan tümörler) tedavi edilmez. Diğer tedavilerle giderilmeyen rahminize bağlı olarak artan pelvik ağrı artarak devam eder. İdrar kaçırmaya veya bağırsak hareketlerinde zorluğa yol açabilen rahim sarkması (destek kaslarının zayıflaması nedeniyle vajinal kanalınıza "düşen rahim") devam eder. Kanserin önlenmesi için rahim ağzı veya rahim kanseri veya kansere yol açabilecek anormallikler devam eder. Hiperplazi, tekrarlayan rahim polipleri veya adenomiyoz gibi uterusunuzun astarı ile ilgili durumlar devam eder.
o Varsa işlemin alternatifler:
o Laparotomi ile total histerektomi ve bilateral salpingo-ooferektomi
o Vaginal total histerektomi ve bilateral salpingo-ooferektomi
o Periyodik takip
o İlaç tedavisi
o Hormon içeren rahim içi araç takılması
o Rahmi besleyen damarların embolizasyonu (tıkanması)
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:
Kanama: Belli bir miktara kadar olan ve klinik olarak önemsiz kabul edilen kanamalar dışında ender de olsa ciddi ve acil ameliyat veya kan ürünlerinin naklini gerektiren kanamalar görülebilmektedir.
Organ yaralanmaları: Büyük ve küçük kan damarlarında, bağırsaklarda, mesanede, idrar yollarında delinme ve/veya yanmaya bağlı yaralanmalar görülebilir. İdrar yolları yaralanmalarında uzun süreli mesane sondası kullanımı veya idrar yollarına stent/tüp yerleştirilmesi gerekebilir.
Laparoskopinin yapılamaması ya da laparotomiye (açık karın ameliyatı) geçilmesi: Teknik zorluklar veya fiziksel engeller nedeniyle laparoskopi gerçekleştirilemeyebilir veya olağandışı kanama/yaralanma nedeniyle laparotomiye (açık karın ameliyatına) geçilebilir.
İşlemin tamamlanamaması: Teknik zorluklar veya fiziksel engeller nedeniyle alınması hedeflenen oraganlar alınamayabilir veya kısmen alınabilirler. Tedavinin tamamlanması için ek seans gerekebilir.
Morselatör kullanımına bağlı riskler: Rahimin, lüzum halinde daha önce bahsedilmiş olan “Morselatör” adı verilen cihazla parçalanarak çıkartılması sırasında, başta barsak, mesane, karın duvarı ve damarlar olmak üzere karın içindeki organlardan herhangi birinde hasar oluşabilir. Bu hasarın yeri ve derecesine göre ek cerrahi müdahaleye veya acilenaçıkameliyata geçilmesine gerekolabilir. Buhasarlar kalıcı sorunlara yol açabilir. Ayrıca, morselasyona bağlı olarak dokuların patolojik incelenmesinde kötü huylu hücreler tanınamayabilir. Myom nedeniyle ameliyat olan her 350 kadından birinde uterin sarkom adı verilen rahim kanseri tipine rastlanabilir. Morselasyon işlemi sırasında bu hücreler karın içerisine saçılabilir.
Bağırsağın çalışmaması (ileus): Ameliyattan sonra, mekanik veya fonksiyonel nedenler bağlı olarak bağırsakların çalışmaması veya tıkanması görülebilir. Bu durumda öncelikle ağızdan besin ve sıvı alımı kısıtlanır. Tıbbi takip ve tedavinin yeterli veya uygun olmadığı durumlarda ameliyat gerekebilir.
İnce ve kalın bağırsakların hasar görmesi: Bu hasara bağlı olarak bağırsağın bir kısmının çıkartılması ve bağırsağın geçici veya kalıcı olarak karına ağızlaştırılması (kolostomi) gerekebilir.
Fistül oluşumu: Bağırsak, mesane, idrar yolları ile vajen veya cilt arasında termal (ısıl) veya mekanik hasara bağlı olarak fistül adı verilen kanallar oluşabilir, ve bunları düzeltmek için ek ameliyatlara gereksinim duyulabilir.
Karın içerisinde yapışıklıklar oluşması ve ağrı: Karın içerisinde oluşabilecek yapışıklıklara veya nedbe dokularına bağlı ağrı olabilir. Ağrıların önemli bir kısmı operasyondan sonraki bir kaç gün içerisinde azalır veya geçer. Nadiren bu süre uzayabilir. Ağrıların tedavisinde ağrı kesiciler kullanılır. Ayrıca, karın içerisinde oluşabilecek yapışıklıklar tüp veya bağırsak fonksiyonlarında bozulmalara yol açabilirler. Bu durumda cerrahi müdahale gerekebilir.
Emboli (toplardamarların pıhtı, yağ veya gaz ile tıkanması): Uzun süreli hareketsizliğe bağlı bacaklardaki toplar damarlarda pıhtı birikmesi (derin ven trombozu) söz konusu olabilir. Uzun süre kan pıhtılaşmasını önleyici tedavi uygulanması gereken bu hastalıkta, bacak toplardamarında bulunan bir pıhtı koparak akciğere giden toplardamara kadar gidebilir (Pulmoner emboli). Pıhtılaşma riski, hastaya ait kimi faktörler nedeniyle (koagülasyona eğilim yaratan hastalıklar, obezite, damar hastalıkları, sigara kullanımı, diabet, hareket kısıtlılığı vb.) artabilir. Derin ven trombozundan çok daha nadir olarak damarların gaz veya yağ ile tıkanması söz konusu olabilir.
Herni (fıtık): Kesi yerlerinde fıtıklaşma olabilir. Bu durumda ek ameliyat gerekir.
Enfeksiyon(iltihap): Ameliyat sonrasında çeşitli iltihaplar görülebilir . Yara yeri enfeksiyonunda yara yeri kültürü alınarak uygun antibiyotik tedavisi başlanır, gerekirse yara geçici bir süre için açık bırakılır, gereken sıklıkta pansuman ile takip edilir. Solunum yolu enfeksiyonu veya karın içi enfeksiyon gelişmesi durumunda uygun kültürler alınır ve sonuçlara göre uygun antibiyotik tedavisine başlanır. Apse oluşması durumunda ameliyat ile apsenin boşaltılması veya tamamen alınması gerekir. Enfeksiyon riski, hastaya ait kimi faktörler nedeniyle (obezite, damar hastalıkları, diabet, sigara kullanımı, immün sistem bozuklukları vb.) artabilir.
Ameliyatla organların alınmasının kısa ve uzun dönemli sonuçları, etkileri: Bu ameliyattan sonra çocuk sahibi olamayacak ve adet görmeyeceksiniz. Menopoza gireceksiniz. Erken dönemde ateş basmaları, vajinal kuruluk, duygu durum bozuklukları; uzun dönemde kemik yoğunluğunda azalma gibi sorunlarla karşılaşabilirsiniz. Menopozun kesin bir tedavisi olmamakla birlikte, ilaç tedavileri ile semptomların bir kısmı giderilebilmektedir.
Genel Riskler Girişim-işlem-ameliyat esnasında ve sonrasında kullanılan ilaç ve tıbbi malzemeye bağlı tıbbi literatürde tanımlı çeşitli komplikasyonlar ortaya çıkabilir. Ayrıca kesi bölgesinde hafif uyuşukluk hissi ya da kalıcı nedbe, uygulamalar sırasında pozisyon vermeye bağlı kısa veya uzun süreli ağrı-uyuşukluk, ishal veya kabızlık, akciğerlerde havalanma azlığı (atelektazi), kalp ritm bozuklukları, ani kalp durması, alerjiler, uzuv ve organ işlevlerinde kayıp ve yetmezlikler, felç, beyin hasarı, sara nöbetleri gibi istenmeyen durumlar ender olsa da bilmeniz gereken ve karşılaşılabilecek durumlardandır. Bu durumlara bağlı olarak antibiyotik tedavisi veya ek ameliyatlar gerekli olabilir, tedavinizin yoğun bakımda sürdürülmesi gerekebilir.
Kan, Kan Ürünü Transfüzyonu ve Riskleri Girişim-işlem-ameliyat sırasında kanamalar oluşabilir. Oluşan bu kanamalar sonrasında veya kansızlığın düzeltilmesine yönelik olarak tam kan, eritrosit, taze donmuş plazma, trombosit süspansiyonu olarak isimlendirdiğimiz kan ve kan ürünleri uygulanabilir. Bu ürünlerin uygulanmasına bağlı olarak; ateş, kaşıntı, kızarıklık ve diğer alerjik reaksiyonlar gibi minör reaksiyonlar yaklaşık olarak 1/100.000 oranında görülebilir. Kanama, kan basıncında azalma, böbrek yetmezliği veya ölüm gibi daha ciddi reaksiyonların görülmesi 1/10.000’den daha azdır. Viral hepatit, HIV görülme oranı ise 1/10.000 – 1/500.000 dir.
Ölüm Riski Ameliyatın kendisine veya ameliyat sonrası gelişen istenmeyen durumlara bağlı ölüm görülme oranı 1/3000 – 1/5000 civarındadır.
o İşlemin tahmini süresi: 2 saat (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.
ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum. Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)