BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir. Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır. (NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır.)
HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Genital siğiller (kondilomlar), human papillomavirus (HPV) adı verilen bir virüsün cinsel yolla bulaşması sonucu oluşan bir enfeksiyondur. HPV’nin birkaç türü genital siğillere neden olabilir, ancak en yaygın olarak HPV’nin 6 ve 11 numaralı tipleri genital siğillere yol açar. Genital siğillerin yaygın sebepleri şunlardır: Cinsel temas: HPV enfeksiyonu, cinsel temas yoluyla yayılır. Enfekte bir kişiyle cinsel ilişki veya cinsel temas sonucunda HPV’ye maruz kalmak, genital siğillerin oluşmasına neden olabilir. Cinsel partnerlerin çokluğu: Birden fazla cinsel partneri olan kişiler, HPV enfeksiyonu riskini artırır. Herhangi bir HPV enfekte kişinin cinsel temasıyla temas eden bir kişi, enfekte olma riski taşır. Zayıf bağışıklık sistemi: Bağışıklık sistemi güçlü olan kişiler, HPV enfeksiyonlarına karşı daha iyi korunma sağlarlar. Ancak bağışıklık sistemi zayıf olan kişiler, HPV enfeksiyonlarına daha yatkın olabilir ve genital siğillerin oluşma riski artabilir. Bağışıklık sistemi zayıflığı, organ nakli, HIV/AIDS veya immün yetmezlik gibi durumlarla ilişkilendirilebilir. Sigara içmek: Sigara içmek, HPV enfeksiyonunun ilerlemesini ve genital siğillerin oluşmasını kolaylaştırabilir. Sigara içen kişilerde genital siğil riskinin arttığı gösterilmiştir. Genital temizlik: Genital bölgeyi aşırı yıkamak veya tahriş edici kimyasallar kullanmak, HPV enfeksiyonuna ve genital siğillere yatkınlığı artırabilir. HPV enfeksiyonunun birçoğu belirtisiz olabilir ve kişi enfekte olduğunu fark etmeyebilir. Genital siğillerin görünümü, enfekte olduğunuzu gösteren bir işarettir. Virüs (HPV) insanlara genellikle cinsel yolla bulaşan, genital bölgede siğile (kondilom) neden olan bir virüstür. Bazı alt tipleri kadınlarda rahim ağzında kansere, erkeklerde penis derisi kanserine ve her iki cinsiyette anal ve orofarengeal kansere neden olabilir. Kanserler yavaş, yıllar içinde gelişir. Siğillerin ortaya çıkması kişinin bağışıklığı ile ilişkilidir. Erkeklerde siğil ortaya çıkmasa bile bulaştırabilir. Tedavisinde boyutuna göre ilaç tedavisi, dondurma, yakma veya cerrahi eksizyon yapılabilir. Tedavi sonrası sıklıkla tekrarlayabilir. Başarılı tedavi sonrasında bile bulaşıcılık devam edebilir. Ameliyatta beklenen başarı, bütün siğillerin alınması veya yakılmasıdır. Ameliyatın başarı oranı hastalığın boyutuyla ilgili olmakla birlikte ％ 35-70’tir. Bu ameliyatın taşıdığı bazı riskler/komplikasyonlar mevcut olup bunlar yukarıda belirtilmiştir. Girişim sonrası her şeyin yolunda gitmesi durumunda aynı gün hasta taburcu edilir.
o İşlemden beklenen faydalar:
Genital siğil (kondilom) cerrahi tedavisinin beklenen faydaları şunlardır: Siğillerin çıkarılması: Cerrahi tedavi, genital siğillerin fiziksel olarak çıkarılmasını sağlar. Bu, siğillerin görünümünü azaltır veya tamamen ortadan kaldırır. Estetik olarak rahatsızlık veren veya fiziksel rahatsızlığa neden olan siğillerin çıkarılması, genellikle hastaların kendilerini daha iyi hissetmelerini sağlar. Semptomların hafiflemesi: Genital siğiller bazen kaşıntı, yanma, ağrı veya rahatsızlık gibi semptomlara neden olabilir. Cerrahi tedavi, siğillerin çıkarılmasıyla birlikte bu semptomların hafiflemesine yardımcı olabilir. Hastalar, siğillerin çıkarılmasının ardından semptomlarının azaldığını veya tamamen ortadan kalktığını bildirebilir. Viral yükün azalması: Genital siğiller, HPV enfeksiyonunun dış belirtisi olduğu için siğillerin çıkarılması, vücuttaki viral yükün azalmasına yardımcı olabilir. Bu, enfeksiyonun diğer kişilere bulaşma riskini azaltabilir. Rekürrens riskinin azalması: Cerrahi tedavi, genital siğillerin çıkarılmasıyla birlikte rekürrens (tekrarlama) riskini azaltabilir. Siğillerin tamamen çıkarılması, enfekte olmuş hücrelerin ortadan kaldırılması anlamına gelir ve bunun sonucunda siğillerin geri dönme olasılığı düşer. Uzun vadeli komplikasyonların önlenmesi: Genital siğillerin tedavi edilmemesi, bazen uzun vadeli komplikasyonlara yol açabilir. Özellikle kadınlarda servikal displazi (rahim ağzı hücresi değişiklikleri) veya kanser riski artabilir. Erkeklerde ise anogenital kanser riski artabilir. Cerrahi tedavi, siğillerin çıkarılmasıyla bu tür komplikasyonların önlenmesine yardımcı olabilir.
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Genital siğil (kondilom) cerrahi tedavisinin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar şunlar olabilir: Semptomların devam etmesi: Genital siğillerin tedavi edilmemesi durumunda, semptomlar devam edebilir veya kötüleşebilir. Siğiller kaşıntı, yanma, ağrı veya rahatsızlık gibi semptomlara neden olabilir ve bu durum hastaların yaşam kalitesini olumsuz etkileyebilir. Siğillerin yayılması: Genital siğillerin tedavi edilmemesi, siğillerin çevredeki cilt bölgelerine veya cinsel partnerlere yayılma riskini artırır. HPV enfeksiyonu bulaşıcıdır ve siğillerin mevcut olduğu bölgeler cinsel temas yoluyla virüsün diğer kişilere geçmesine yol açabilir. Rekürrens (tekrarlama): Genital siğiller tedavi edilmediğinde, siğillerin tekrar ortaya çıkma olasılığı yüksektir. HPV enfeksiyonu vücutta kalıcı olabilir ve tedavi edilmemiş siğillerin geri dönmesi yaygın bir durumdur. Siğillerin tekrarlaması, hastaların tedavi sürecini uzatabilir ve psikolojik olarak rahatsızlık verici olabilir. Komplikasyon riskinin artması: Genital siğillerin tedavi edilmemesi, uzun vadeli komplikasyon riskini artırır. Özellikle kadınlarda servikal displazi (rahim ağzı hücresi değişiklikleri), servikal kanser ve diğer anogenital kanser türleri gelişme riski artabilir. Erkeklerde de anogenital kanser riski artar. Tedavi edilmeyen siğillerin bu tür komplikasyonlara yol açma olasılığı daha yüksektir. Psikolojik etkiler: Genital siğiller, cinsel bölgede görünür olabilen ve estetik olarak rahatsızlık verici olabilen lezyonlardır. Tedavi edilmeyen siğiller, kişinin özgüvenini ve cinsel ilişkiye olan istek ve rahatlık düzeyini etkileyebilir. Bu da psikolojik stres, endişe ve depresyon gibi etkilerle sonuçlanabilir.
o Varsa işlemin alternatifler:
Alternatif olarak takip edilebilir, takipte özellikle küçük lezyonlar geçebilir. Lezyon üzerine sürülen ilaç tedavisi (imiquimod, podophyllin ve podofilox, trichloroasetik asit) verilebilir, başarı oranı ％ 30-80 arasındadır. İlaç tedavisi eritem, irritasyon, ülserasyon, yanma, ağrıya neden olabilir. Dondurma (kyroterapi) yapılabilir, başarı oranı ％ 60-90’dır, uygulama alanında ağrı ve su toplamasına neden olabilir. Tekrarlama oranı ％ 20-40’tır.
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:
Genel Riskler:

• Akciğerlerin küçük bölgeleri kapanabilir, bu da akciğer enfeksiyonu riskini arttırabilir.
• Antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerekebilir. Bacaklardaki pıhtılaşmalar (derin ven trombozu) ağrı ve şişmeye neden olabilir.
• Nadiren bu pıhtıları bir kısmı yerinden kopup akciğere gider ve ölümcül olabilir.
• Kalbin yükünün artması nedeniyle kalp krizi gelişebilir.
• İşlem nedeniyle ölüm olabilir.

Bu ameliyatın riskleri:

• Tedavi yerinde ağrı sık görülür, ağrı kesici tedavisi ile genellikle geçer.
• Ameliyat bölgesinde kanama nadiren görülür. ％ 70’e varan oranda kandilom ortadan kaldırılabilir.
• ％ 20 düzeldikten sonra tekrarlayabilir. Ameliyat bölgesinde sıklıkla skar (yara izi) sık gelişir.
• Tedaviye yetersiz yanıt olabilir.
• Tedavi sırasında fark edilmeyen milimetrik lezyonlar işlem sonrası büyüyebilir.
• Tedavi hastalığa neden olan virüsü (HPV) ortadan kaldırmayabilir.
• Hastalığa neden olan virüsün bazı alt tipleri kadınlarda rahim ağzı kanserine neden olabilir.
• Tedavi eşe bulaşmayı engellemeyebilir.
• Hastalığa neden olan virüsün bazı alt tipleri penis ve anal bölge tümörüne neden olabilir.

o İşlemin tahmini süresi: ...................................... (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Genel/Spinal anestezi için verilen ilaçlardan başka bölgesel (lokal) olarak uyuşturucu ilaç verilebilir. Bazı hastalara profilaksi denilen işlem gereği işlemle birlikte antibiyotik verilebilir. Enfeksiyon durumlarında bu antibiyotikler işlem öncesinde de verilebilir veya işlem sonrasında da devam edebilir. Ayrıca işlem sonrasında ağrıyı azalmak için damardan veya kas içine uygun ağrı kesiciler uygulanabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.
ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum. Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)