Sayın Hastamız,
Hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi girişimler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır. Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda sizi daha bilinçli bir biçimde karara ortak etmektir. Arzu ettiğiniz taktirde yapılacak işlemi red edebilirsiniz.
LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ.
*IM-SC-IV ENJEKSİYON-IV İNFÜZYON HAKKINDA BİLGİLENDİRME VE ONAM
Size yapılacak işlem bir tedavi şeklidir. Ancak enjeksiyon yaptırmanın da istenmeyen bir takım yan etkileri vardır. Bu işleme bağlı istenmeyen etkiler ve riskler nelerdir?
Enfeksiyon riski(apse-cerahat gibi),ağrı,doku hasarı(üst üste aynı bölgeye enjeksiyon yapılması nedeniyle),ilaca bağlı Anflaktik şok ve Allerjik reaksiyonlar vb.,sinir yaralanmaları vb.Kemik zarının iltihaplanması vb.,sinir yaralanması ile oluşan sinir hasarlarında düşük ayak,iğnenin damar dışına çıkması, ilacın deri altında ve damar etrafındaki yapılarda birikmesi,iğne yeri etrafında kan toplanması.mikrop kapma sonucu damar boyunca ağrı, kızarıklık, şişlik gelişmesi,damarın iltihabı veya içinde pıhtı gelişmesi,iğnenin atardamara girmesi,damar içine hava girmesi ve hava tıkacı oluşturması,yapılan ilaca karşı alerji veya alerjik şok gelişmesiienjeksiyonun yapıldığı ya da damar yolunun açıldığı yerlerde lokalizasyon gibi yan etkiler meydana gelebilir.
* NAZOGASTRİK SONDA UYGULAMASI HAKKINDA BİLGİLENDİRME VE ONAM
Özellikle hastanın mide içeriğinin boşaltılması, kendine zarar verme amacıyla ilaç içme durumunda mide içinin yıkanması ve kusma sonucu aspirasyon (hava yoluna mide içeriğinin kaçması) riski olan hastalara burun deliklerinden ince boru sokularak mideye ulaşılması işlemidir.
GİRİŞİMİN RİSKLERİ NELERDİR?
Uzun süreli ve travmatize sonda uygulama sonucu yemek borusu ve midede yırtık, ülser veya uzun dönemde yemek borusunda striktür (daralma) oluşabilir, tüpün hava yoluna geçişinden kaynaklanan geçici siyanoz (morarma), bronşlara geçmesiyle bronşlarda ve alveollerde yırtık veya pnömotoraks (akciğer zarları arasında hava toplanması) olabilir, eğer işlem esnasında kusma ile birlikte akciğer aspirasyonu(akciğere gıda ve sıvı kaçması) gelişirse zatürre oluşabilir, sonda yerinin yanlış doğrulanmasından dolayı akciğerlere yabancı madde verilebilir
* ÜRİNER SONDA UYGULAMASI HAKKINDA BİLGİLENDİRME VE ONAM
İdrar sondası, idrarını her hangi bir nedenden dolayı doğal yollardan boşaltamayan hastalarda idrar keseninin içerisine sonda takılarak idrarın dışarıya çıkartılması işlemidir. Takılan sonda borusundan gelen idrar, idrar torbasında birikir ve boşalt GİRİŞİMİN RİSKLERİ NELERDİR?
Ev ortamında sonda uygulamalarında enfeksiyon, kanama olabilir,üretra(idrarın vücuttan dışarı atılmasını atılmasını sağlayan yol) yaralanmaları,idrar kanalında darlık,mesane işlev kaybı, tembellik,mesane(İdrar torbası) yaralanmaları hasarı gibi komplikasyonları olabilir.
*ALÇI-ATEL-BANDAJ HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Alçı, kırık kemiklerin ve aşırı incinmiş yumuşak dokuların, alçı, pamuk, sargı bezi ile sabitlenerek hareketsiz kalması için yapılan işlemdir. Eğer alçı sarılan bölgeyi çepeçevre sarmıyorsa atel adını alır. Bandajlar ise alçı ve atellere göre daha az destek sağlar, ancak daha konforludur. Elastik bandaj veya kinezyolojik bantlama şeklinde uygulamalar mevcuttur.
Bu işleme bağlı istenmeyen etkiler ve riskler nelerdir?
Alçının sıkmasına bağlı kan dolaşımı bozulabilir. Alçıya/atele alınan uzvun altında parmaklarda morarma, ağrı, uyuşma, hissizlik şeklinde kendini gösterir,alçı bölgesinde ciltte kızarık kaşıntı döküntü gibi alerjik belirtiler olabilir,sargının baskısına bağlı ciltte yara ve tahriş oluşabilir,alçının donarken çıkardığı ısıya bağlı hafif yanıklar oluşabilir,alçı sarılacak bölgede yara varsa enfeksiyon gelişebilir, alçı/atelin bulunması, bu durumun erken fark edilmesini önleyebilir,uzvun uzun süreli kullanılmamasına bağlı olarak uzuv toplar damarında tıkanıklık (derin ven trombozu) gelişebilir. Bunun belirtileri, uzuvda şişme (ödem), ağrı, karıncalanma ve
ağrıdır, toplardamarda tıkanıklık gelişmesi durumunda, tıkanıklığı oluşturan pıhtı, akciğere kadar gidebilir (akciğer embolisi). Bu durum solunum zorluğu, göğüs ağrısı ve ölüme neden olabilir.
*SÜTUR HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Sütür veya dikiş; tıbbi yöntemlerde herhangi bir şekilde bozulmuş deri ve damar gibi dokuların bütünlüğünün sağlanması ve iyileşmenin hızlanması amacıyla yapılan işlem. Sütür, genellikle cerrahi bir operasyon sonrası doku katmanlarının sabitliğini sağlamak için atılır. Bunun yanında laserasyon gibi olaylar sonucunda aşırı gerilmeye bağlı olarak dokuların yırtılmasında da sütur uygulanır. Dikişler temel olarak ayrı dikişler veya sürekli dikişler tarzındadır.
Bu işleme bağlı istenmeyen etkiler ve riskler nelerdir?
Cerrahi işlem sonrası en sık görülen yan etkiler ;kanama, iltihap ve işlem yerinde iz oluşmasıdır. Ancak bunlar nadiren görülür ve çoğunlukla geçicidir.
*PANSUMAN HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Planlanan girişim ile cilt, cilt altı, kas, bağ ve kirişlerin bütünlüğünün sağlanması ve bu dokuların fonksiyonunu sürdürmek hedeflenmektedir. Açık yaralanmalarda; kötü-kirli dokular ve yabancı cisimler uzaklaştırılır, yara temizlenir ve uygunsa kapatılarak infeksiyon ihtimali en aza indirilmeye çalışılır. Bu işlemin yapılmaması yaranızın açık kalması ve infekte olmasına yol açar. Onarım yapılmadığı takdirde yaralanan bölgede fonksiyon kaybı meydana gelir.
Bu işleme bağlı istenmeyen etkiler ve riskler nelerdir?
Tüm cerrahi işlemlerde cilt bütünlüğü bozulduğu için gerekli bütün önlemler alınsa bile infeksiyon gelişme riski mevcuttur, onarılan cilt, cilt altı, kas, bağ ve kirişler aşırı zorlandığı takdirde ayrılabilir veya hareketsiz kalmaya bağlı yapışıklıklar oluşabilir.
Bu bilgilendirme ve rıza formunu okudum / yakınım bana okudu. Sağlık personeli önerilen işlemi, işlemin risklerini ve işlemi yaptırmadığım takdirde karşılaşacağım riskleri; ayrıca bu işlemin sonuçlarının başarılı olamayabileceğini bana anlattı. Tüm anlatılanları ve okuduklarımı anladım. Bu tıbbi işlem konusunda soru sorabilmem ve karar verebilmem için yeterli süre tanındı. Bu bilgiler ışığında bana / yakınıma bu tedavinin / işlemin uygulanmasını hiçbir baskı altında kalmadan kendi irademle kabul ettiğimi beyan ederim.
| UYGULANACAK GİRİŞİMSEL İŞLEMLERİN YAPILIŞ ŞEKLİ: | |||
| I.M □ I.V. □ S.C. □ | I.V. İnfüzyon □ N.G. Sonda □ Üriner Sonda □ | Alçı □ Atel □ Bandaj □ | Sütur □ Pansuman □ |
| Tarih: | Saat: | ||
HASTANIN | UYGULAMAYI YAPAN (HEMŞİRE-SAĞLIK MEMURU)ADI-SOYADI | ||