BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Vücutta iş kazası, trafik kazası vb sebeplerle gelişmiş damar (arter, ven), sinir, tendon yaralanmalarının tedavisi için gerçekleştirilen cerrahi girişimdir.Tedavide cerrahi girişim ve sonrasında uzun süreli fizik tedavi esastır.
Hastaya Damar, sinir, tendon onarımı operasyonu yapılacaktır. İş kazası, trafik kazası vb sebeplerle gelişmiş arter, ven, sinir, tendon (damar, sinir, kiriş) yaralanmaları erken dönemde tedavi gerektiren, tedavi edilmediği takdirde uzuv fonksiyonlarında kayba yol açabilen, hatta ana damarlar kesildiği takdirde yaralanma seviyesinden aşağıdaki dokuların canlılığını yitirmesiyle sonuçlanabilen ciddi yaralanmalardır. Tedavide cerrahi girişim ve sonrasında uzun süreli fizik tedavi esastır. Yapılacak ameliyatın izleri de yaşam boyu kalacaktır. Eski yara izinizin (skarın) ameliyat sonrası yeniden genişlemesi mümkündür. İnce bir iz kalacağı garanti değildir. Ameliyattan sonra 1,3,6 ve 12. aylarda kontrolleriniz yapılarak iyileşme süreciniz izlenir.
o İşlemden beklenen faydalar:
Hastanın zarar gören dokularının onarılarak eski fonksiyonuna geri döndürülmesi.
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
İlgili ekstremitede fonskiyon kaybı veya yetersizliği olabilir.
o Varsa işlemin alternatifler:
Yoktur.
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:
Kanama, hematom ve seroma: Sık rastlanmasa da operasyon sırasında ya da sonrasında kanama, deri altında kan toplanması veya deri altında sıvı toplanması görülebilir. Postoperatif kanama olduğunda, biriken kanın acil drenajı ve kan transfüzyonu gerekebilir. Ameliyattan on gün öncesinden başlayarak aspirin ya da antinflamatuvar tedaviler almayınız, çünkü bu kanama riskini artırabilir. Ameliyat sırasında uygulanan vakumlu drenler hematom ve seroma​​​​​​​ oluşmasını engellerler.
Morarma-şişme: Burun ameliyatı sonrasında ameliyat sahasında şişme (ödem) ve morarma olabilir. Bu günler içinde azalarak yaklaşık 6-8 haftada tam olarak dağılır.
Yara Ayrışması: Aşırı gerginliğe, enfeksiyona ve dolaşım bozukluğuna bağlı oluşabilir. Genellikle vucudu aşırı yağlı olanlarda ve işlem sonrası sigara içenlerde bu durumla karşılaşılır. Bakım, pansuman gerekebilir.
Gerilme: Ameliyat alanında derinin çekilmesine bağlı gerginlik hissi olabilir. Bu his derinin yeni duruma adapte olmasıyla haftalar içinde kaybolur.
Aşırı skar (Nedbe): Anormal yara iyileşmesi sonucunda belirgin nedbe dokusu oluşabilir (özellikle koyu tenlilerde).
Nekroz (doku ölümü): Yara hattında kısmi veya tam nekroz (doku ölmesi) sonucu açılma görülebilir, pansuman ve bakım süresinin uzaması durumu görülebilir (Özellikle sigara ve tütün kullananlarda bu risk fazladır).
Enfeksiyon: Nadir bir komplikasyondur. Dolaşım bozukluğu ve protez çevresinde sıvı birikmesi mikroorganizmalar için uygun bir üreme ortamı oluşturur. Antibiyotik kullanımı ve pansuman gerektirebilir.
Cilt duyusunda değişiklik: Operasyon sonrası etraf cilt duyusunda azalma görülebilir, bu genellikle aylar içinde geri döner, ancak nadiren cilt duyusu tam olarak geri dönmeyebilir.
Tenodez: Tendonlar uygun bir şekilde onarılsa bile çevre dokulara yapışabilir. Bu durumlarda tendonların çevre dokulara yapıştığı yerlerden cerrahi olarak serbestleştirilmesi (tenoliz) gerekebilir.
Damar -Sinir grefti : Damar –sinir onarımı sırasında vücudunuzun diğer gölgelerinden damar veya sinir parçaları alınarak yaralanan damar ve sinirin onarımında kullanılabilir. Bu nedenle damar – sinir alınan bölgelerde yara izi, duyu kusuru, kısmi fonksiyon kayıpları, işlev bozuklukları olabilir. Bunlar geçici veya kalıcı olabilir.
Vücut hatlarında düzensizlikler: Operasyon sonrası ameliyat yerine bağlı olarak vücut hatlarında düzensizlikler gelişebilir. Ek olarak gözle görünür ya da elle hissedilebilen cilt katlantıları oluşabilir. Operasyon yüz bölgesinde ise yüzde kalıcı iz, düzensizlik görülebilir.
Ciltte Bırakacağı İz: Aşırı nedbeleşme olağan değildir. Nadir vakalarda anormal izler oluşabilir. İzler çirkin ve çevre deriden farklı renkte olabilir. İlk 2-3 ay en kötü göründüğü dönemdir, izdeki normale dönme bundan sonra başlar, ancak iz mutlaka kalacaktır. Anormal gelişen nedbeleşme için jeller, silikon baskı veya cerrahi gerekebilir. Asimetri: Operasyon sonrası simetrik vücut görüntüsü sağlanamayabilir. Deri gerginliği, yağ birikimleri, vücut çıkıntıları gibi faktörler nedeni ile vücutta bir asimetri daha önceden de var olabilir.
Allerjik Reaksiyonlar: Nadir vakalarda kullanılan bantlara, dikiş malzemesine ya da sürülen kremlere allerjiler bildirilmiştir. Daha ciddi sistemik reaksiyonlar cerrahi işlem sırasında kullanılan ya da sonrasında reçete edilen ilaçlarla gelişebilir. Alerjik reaksiyonlar ek tedavi gerektirebilir.
Derin yapılarda hasarlanma: Operasyon esnasında derin yapılardan, sinirler, kan damarları ve kaslar hasarlanabilir. Operasyonun yapıldığı bölgeye göre değişik şekilde hasarlanma olabilir. Derin yapıların hasarlanması geçici veya kalıcıdır.
Uzun Dönem Etkiler: Yaşlanmaya, kilo alıp vermeye bağlı olarak ameliyat bölgesi dışında vücut konturu değişiklikleri gelişebilir. Ağrı: Karın germe sonrası nedbe doku içinde kalmış sinir uçları nedeni ile nadiren kronik ağrı gelişebilir.
Tatmin Edici Olmayan Sonuçlar: Geçirdiğiniz cerrahi işlemin sonuçları ile ilgili olarak nadiren hayal kırıklığına uğrayabilirsiniz. Bu tip sonuçları düzeltmek için ek cerrahi girişim gerekebilir.
Ek Cerrahi Gerekliliği: Bazı durumlarda tek bir operasyonla yeniden onarım gerekebilir. Çoklu operasyonlar gerekebilir. Komplikasyon oluşursa ek operasyon veya diğer tedaviler zorunlu hale gelebilir.
Hareket kısıtlılığı : Uygun kemik fiksasyonuna rağmen kırık kemik uçları arasında kayma ve buna bağlı parmak hareket ve şeklinde bozukluk olabilir. Tekrar düzeltme operasyonu yapmak gerekebilir. Ayrıca tendon-sinir onarımlarına rağmen gelişen kopma –yapışma gibi nedenlerle yaralanma bölgesinin altında hareket –şekil bozukluğu duyu kaybı görülebilir. Bunlar geçici veya kalıcı olabilir.
Sülük tedavisi gereksinimi: Mikrocerrahi ile damar dikilen ameliyatlarda toplardamarlar yeterince çalışmazlarsa dokuda kirli kan birikimi gelişecektir. Bu durumda kirli kanın sülük tedavisi ile uzaklaştırılması tüm dünyada kullanılan kurtarıcı bir tedavidir.
Yukarıda sözü edilen tüm riskler, sigara içen, aşırı kilolu, şeker hastalığı olan, yüksek tansiyon ve geçirilmiş kalp hastalığı olan hastalarda belirgin olarak artar.
o İşlemin tahmini süresi: ...................................... (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)