BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Patella kırığı, diz ekleminizi bir kalkan gibi kaplayan ve koruyan küçük, düz kemik olan diz kapağınızdaki bir kırılmadır. Genellikle dizinizin üzerine düşme, dizinize darbe alma veya bir araba kazasında doğrudan yaralanmalardan kaynaklanır. Patella kırığı , dizinizi bükme veya düzeltme yeteneğinizi etkileyebilecek ciddi bir yaralanmadır. Bazı patella kırıkları basittir ancak bu küçük kemik aynı zamanda birçok parçaya da ayrılabilme özelliğine sahiptir. Patella kırığı genellikle dizinize doğrudan gelen bir darbeden kaynaklanır. Uygulanan kuvvete bağlı olarak kılcal çatlak oluşturabilir, iki parçaya bölünebilir veya çok sayıda küçük parçaya bölünebilir.
Patella kırıkları dizinizin ekstansör mekanizmasının artık düzgün çalışmamasına neden olabilir. Kuadriseps ve patellar tendon patellanıza bağlanır ve bu normalde dizinizi esnetmenizi ve uzatmanızı sağlar. Patella, diz ekleminiz için bir yastık görevi gören kıkırdak ile kaplıdır. Bu tür bir kırıkla kıkırdak yaralanabilir ve bu da travma sonrası artrite yol açabilir.
• Stabil patella kırığı: "Yer değiştirmemiş" kırık olarak da adlandırılan stabil bir kırıkta, kemiğinizin kırılan parçaları esas olarak doğru yerde kalır. Hala birbirlerine bağlı olabilirler veya bir veya iki milimetre ayrılmış olabilirler. Bu tür kırıklar genellikle ameliyat gerektirmeden iyileşir. Doktorunuz ameliyata ihtiyacınız olmadığına karar verirse, dizinizi diz immobilizeri, menteşeli dizlik veya alçıyla ekstansiyonda hareketsiz hale getirecektir. Rahat olduğunuz kadar ağırlık taşımanıza izin verilecektir.
• Yer değiştirmiş patella kırığı: Yer değiştirmiş bir kırıkta, kırık kemik parçalarınız doğru konumlarından yer değiştirmiştir ve birbirleriyle olması gerektiği gibi hizalanmamaktadır. İyileşmek ve dizinizin düzgün çalışmasını sağlamak için bu parçaların sıklıkla ameliyatla düzeltilmesi gerekir.
• Enine patella kırığı: Enine kırık, patellanın iki parçaya ayrıldığı bir kırıktır. Bu kırılmalar sıklıkla ameliyatla düzeltilir. Bu yaralanmaların düzeltilmesi için çeşitli cerrahi teknikler kullanılabilir. Hangisinin sizin için en iyi olduğuna cerrahınız karar verecektir.
• Parçalanmış patella kırığı: Parçalanmış bir kırıkta kemiğiniz üç veya daha fazla parçaya bölünmüştür. Parçalı bir kırık stabil veya kararsız olabilir. Parçalı bir kırık dengesiz olduğunda, bazı kemik parçalarınız yeniden bağlanamayacak kadar küçük olabilir ve ameliyatla alınmaları gerekebilir.
• Açık patella kırığı: Açık bir kırıkta, kemiğinizin üzerindeki cildinizin bütünlüğü bozulmuştur. Ya kemik parçalarınız derinize girmiş ya da dışarıdan dizinize bir şey girmiş. Açık bir kırık, antibiyotiklerle acil tedavi ve yaranın iyice temizlenmesi için ameliyat gerektirir. Açık kırıklarda enfeksiyon oranı daha yüksek olduğundan acil tıbbi tedaviye başvurmak önemlidir. Cerrahınız hangi cerrahi tedavinin kırığınızı en iyi şekilde düzelteceğine karar verecektir.
o İşlemden beklenen faydalar:
Kırığın tedavi edilmesi ve diz foksiyonlarının eski haline getirilmesi
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Ameliyat olmazsa, diz ekleminde kireçlenme, hareket kısıtlılığı, kemikte kaynamama, sürekli ağrı, kalıcı sakatlık oluşabilir.
o Varsa işlemin alternatifler:
Doktorum yapılacak işleme ait özel risk, komplikasyon ve problemleri bana anlattı. Ayrıca bu komplikasyonlar gelişirse, muhtemel sonuçlar da anlatıldı. Cerrahi olmayan tedavi genellikle daha stabil patellar kırıklar veya daha az ciddi kırıklar için önerilir ve şunları içerebilir:
• Kemik iyileşirken bacağı yerinde tutmak için alçı veya atel
• Ağırlık taşımanın önlenmesi veya azaltılması
• Ağrı kesici ilaçlar
• Gücünüzü ve bağımsızlığınızı yeniden kazanmanıza yardımcı olacak fizik tedavi ve yürüme yardımcıları.
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:
Cerrahi İşleme Ait Genel Riskler:
Genel riskler aşağıdaki ihtimalleri içerir:
• Akciğerin bir bölümü sönebilir (kollaps-collapse) ve buna bağlı olarak da akciğer-göğüs enfeksiyonu gelişmesi söz konusu olabilir. Bunlara bağlı antibiyotik ve diğer ileri tedavi işlemleri gerekebilir.
• Ağrı ve şişmeyle seyreden bacak damarları içinde kanın pıhtılaşması (Derin ven trombozu) Küçük bir ihtimal de olsa oluşan bu pıhtının bir kısmı kopup bir başka organı tıkayabilir. Özellikle Akciğer tıkanmaları ölümcül seyredebilmektedir.
• Kalbin zorlanmasına bağlı kalp krizi ve inme gelişmesi.
• Ölüm.
Bu Cerrahi İşleme Ait Riskler:
Cerrahi işleme ait aşağıda yazılan bazı risk ve komplikasyonlar bulunmaktadır:
• Ameliyat sahasında enfeksiyon gelişebilir, bu durumda antibiyotik kullanımı ve yıkama ameliyatı gerekebilir.
• Kırık eklemi ilgilendiren bir kırık olduğu için diz kapağı kemiği altında kireçlenme gelişebilir ve bu durum ilaç tedavisini gerektirebilir
• Kırığın altındaki ve üstündeki eklemlerde sertlik (hareket kısıtlılığı) gelişebilir.
• Dizde hareket kısıtlılığı gelişebilir ve bu durum kalıcı olabilir.
• Diz kapağı altında ağrı gelişebilir.
• Ameliyatta tespit için kullanılan metallerin belli bir zaman sonra çıkarılması için tekrar bir ameliyat gerekebilir
• Ameliyat yarasına bağlı bölgesel duyu ve renk değişikleri.
• Bazı hastalarda, yara iyileşmesi anormal olabilir ve iyileşme dokusu (scar- nedbe) kalın ve kırmızımsı- morumsu olabilir
o İşlemin tahmini süresi: Ameliyat süresi kırığın durumuna göre değişmekle beraber ortalama 45 - 60 dakika arasındadır. (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :Girişimden önce hastanın dikkat etmesi gereken hususlar: Planlanan cerrahi girişim şekline göre hastanın bazı hazırlıkları yapması gerekir. Anestezi altında hastanın kusması çok ciddi sorunlara neden olabilir. Kusulan gıda artıkları solunum yoluna kaçabilir ve bu da akciğer enfeksiyonuna neden olabilir. Bu nedenle doktor aksini söylemedikçe hastanın cerrahi girişimden en az 8 saat önce herhangi bir şey yememesi gerekir. Bazı durumlarda doktor hastanın kullandığı önemli ilaçları çok az bir su ile almasına izin verebilir. Ameliyat bölgesinde kanama ile ilgili problemlerin önlenmesi için kan sulandırıcı ilaçlar (aspirin, coumadin vb) ameliyat öncesi 7 gün önce bırakılmalıdır. Sigara kullanıyorsa kullanmaması önerilir. Ameliyat sahasının temizliği cerrahi enfeksiyonlar dan korunmak için önemlidir. Bu nedenle ameliyat sahasındaki kılların temizlenmesi gerekebilir.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.

OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)