BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Hemoroid halk arasında basur olarak bilinir. Kalın bağırsağınızın son kısmı olan anal kanalda (makatta) normal şartlarda yüzeysel bakıda belli olmayan ancak hemen mukozanın (kalın bağırsakların ve diğer içi boşluklu organların iç yüzeyini örten deri benzeri oluşum) altında hemoroid denilen damarlar vardır. Bu damarların değişik nedenlerle (kabızlık gibi) genişlemesi sonucu sizinde elinize gelen bu hemoroid memeleri oluşur. Makatın içinden veya kenarından kaynaklanma durumuna göre iç veya dış hemoroid adını alırlar. Bunlar zaman içinde büyüyerek ağrı, kanama, kaşıntı gibi şikayetlere yol açarlar.
o İşlemden beklenen faydalar:
Hemoroidlerin cerrahi tedavisi basitçe hemoroid memelerinin çıkarılmasıdır. Değişik yöntemler kullanarak veya bazı aletler yardımı ile hemoroid memeleri çıkarılır ve bazen geride kalan bölüme bir süre sonra kendiliğinden eriyen dikişler konulabilir. Her zaman tüm hemoroid memeleri aynı anda çıkarılmaz. Bazen iyileşmenin gerçekleşebilmesi için bazı memeler yerinde bırakılır. Ameliyat sonrasında şikayetleriniz de gerileme olmaktadır.
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Eğer girişim yapılmazsa hemoroidleriniz daha da büyüyebilir. Bazen de özellikler dış hemoroidler başta olmak üzere bunlar içinde pıhtı birikip tromboze hemoroid denilen durum oluşabilir. Bu durumda acil müdahale gerekebilir. Bazen de bu hemoroidler iltihaplanıp özellikle yaşlılarda, diyabetik hastalarda ya da AİDS gibi hastalıklar veya kemoterapi gibi tedaviler nedeniyle bağışıklık sistemi bozulmuş hastalarda çok ciddi, yaşamı tehdit edici enfeksiyon tablolarına yol açabilir.
o Varsa işlemin alternatifler:
Cerrahi dışı tedavi yöntemleri de vardır. Hemoroid tedavisinde kullanılan ilaçlar bazı hastalarda etkin bir tedavi sağlayabilir. Yine lastik bantla hemoroid memesinin boğulması prensibine dayanan alternatif bir yöntemde söz konusudur. Ancak bu tedaviler birbirine alternatif olmaktan ziyade bir algoritma içerisinde belirlenirler. Bu nedenle en uygun yöntemi sizi muayene eden cerrah belirleyecektir.
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:
Bu cerrahi işlemler genel olarak risk taşımayan, güvenli girişimlerdir. Genel olarak cerrahi işlemlerin hepsinde görülebilen veya anestezi bağlı yan etkiler söz konusudur. Anestezi ile ilgili olan riskler size anestezi doktorları tarafından anlatılacaktır. Nadir olarak ileri derece diyabet, immün sistem yetmezliği gibi kişinin travmaya ve enfeksiyon ajanlarına cevabının ciddi olarak etkilendiği kişilerde cerrahi sonrası anüs etrafında enfeksiyon gelişip, hayati risk taşıyan durumlara yol açabilir. Yine çok nadir olarak bu ameliyat sonrası geçici süreyle veya kalıcı olarak dışkı ve/veya gaz çıkarma kontrolünüzü bir miktar veya tamamen kaybedebilirsiniz (inkontinens). Bu yan etkinin tedavisi için başka ameliyatlar veya işlemler gerekebilir. Ancak bu son bahsedilen işlemler yine de işe yaramayıp kalıcı bir hasar oluşabilir.
o İşlemin tahmini süresi: 45 dakika (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.
*Ameliyat sonrası operasyon bölgesi temiz tutulmalıdır. Ameliyat sonrası kabızlık yapıcı besinler tüketilmemeli, kabızlıktan kaçınılmalıdır.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)