BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Kasık bölgesinde, karın içi yapıların karın duvarındaki bir zayıflık içinden anormal olarak dışarı doğru çıkmasına kasık fıtığı denir. Fıtık içinde karın zarı (periton) tarafından oluşturulan bir kese vardır. Bu kese boş olabilir ya da içine karın içi organlar girmiş olabilir. Öksürmek, ağır kaldırmak gibi karın içi basıncı artıran işlemler esnasında karın içi organların fıtık içine girmesi kolaylaşır. Fıtık kasık ya da femoral olabilir. Bu anatomik bir farklılık olup hasta açısından farklılık yaratmaz, her ikisinin de tedavisi aynıdır. Ameliyatınız sırasında çeşitli anestezi teknikleri kullanılabilir. Kasık bölgesinden uygulanan bir kesi ile fıtık kesesi bulunur, içi ide karın içi organlar varsa ve bu organlarda kan dolaşımı iyiyse bu organlar karın içine geri itilip fıtık kesesi bağlanır ve sentetik bir yama ile fıtık bölgesi sağlamlaştırılır. Eğer karın içi organların (örneğin barsaklar) dolaşımı bozulmuşsa ya aynı kesiden ilgili bölüm çıkarılır ya da karın ayrı bir kesi ile açılıp ameliyat büyütülür.
o İşlemden beklenen faydalar:
Hastada mevcut olan ağrı ve şişlik gibi şikayetlerin tamamen giderilmesini sağlar.
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Hiçbir sorun olmayacağı gibi, karın içi organlar fıtığın içine girip sıkışabilirler. Eğer fıtık içine giren organlar eski konumlarına dönemezlerse fıtık içinde sıkışıp dolaşımları bozulabilir. Bu durumda strangülasyon denilen durum oluşur acil müdahale gerektirir. Tedavide fıtık ameliyatı yanında başka ameliyatlar da yapmak gerekir ve komplikasyon oranları artar.
o Varsa işlemin alternatifler:
Laparoskopik yöntemlede fıtık ameliyatı yapılabilir.
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:

• Gereken tüm önlemlerin alınmasına rağmen ameliyatta ya da ameliyat sonrasında damarlarda kan pıhtılaşması sonucu akciğer embolisi görülebilir. Bu çok ciddi bir durum olup ölüm riski mevcuttur.
• Ameliyat sonrası içeriye ya da dışarıya kanama olabilir. Buna bağlı olarak hastaya kan ve kan ürünleri verilmesi gerekebilir. Bunların da kendilerine has komplikasyon ve ölüm riskleri mevcuttur.
• Ameliyat sonrası karın içinde, akciğerler ve solunum yollarında, idrar yollarında, yarada iltihaplar gelişebilir. Bunlar bazı durumlarda tekrar ameliyat ya da küçük cerrahi müdahaleler gerektirebilirler.
• Ameliyatta testislerin (yumurtalık) damarları ve sperm kanalı zedelenebilir. En kötü durumda testis tamamen yok olabilir ya da alınmak zorunda kalınabilir.
• Karın için organlarda (bağırsaklar ve mesane başta olmak üzere) yaralanmalar olabilir ve bunlar başka girişimler gerektirebilirler.
• Ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonlar nedeniyle bağırsağın torbaya bağlanması gerekebilir.
• Ameliyat sonrasında bağırsaklar geç çalışabilir ve hastanın ağızdan beslenmeye başlaması gecikebilir.
• Fıtığın orarımında sentetik yama kullanılacaktır. Bu yama yabancı cisim reaksiyonuna ve iltihaplara yol açabilir.
• Tekrar ameliyat, yamanın çıkarılması ve fıtığın tekrarlaması riskleri mevcut olduğu gibi ameliyattan sonraki uzun dönemde yamanen bağırsakları yaralama, delme ve fistüllere yol açma riski mevcuttur.
• Yara yeri enfeksiyonu
• İplik reaksiyonu
• Nüks fıtık
• Skrotal ödem
• Ağrı veya his kusuru
• Nadiren de olsa organ yetmezliği veya ölüm riski taşımaktadır.

o İşlemin tahmini süresi: 1-3 saat (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)