Örnek Doküman

Hasta Deneyimi - Rıza Belgesi

HD.RB.131 - FEMUR BOYUN KIRIĞI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU

PDF Dokümanı Gör

Paylaş

DİKKAT! Buradaki bilgiler sağlık profesyonelleri için hazırlanmıştır.
Arama motorları vs. ile bu sayfadaki bilgilere ulaştıysanız, sağlık profesyonellerine danışmadan, sadece buradaki bilgiler ile hareket etmeyiniz.
logo
(Logonuz Burada)
Demo Hastanesi (Prokalite.Com) FEMUR BOYUN KIRIĞI AMELİYATI HASTA BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU
Doküman Kodu: HD.RB.131
Yayın Tarihi: 18.05.2018
Revizyon Tarihi: 20.12.2024
Revizyon No: -
Sayfa: Otomatik
HASTA Adı ve Soyadı: Telefon Numarası:
T.C. Numarası: Başvuru Tarihi/Saat:
Doğum Tarihi (gün/ay/yıl): Hastalığın Tanısı/Ön Tanı:

BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır.

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Genel yada bölgesel anestezi verilmesini takiben femur kemiğindeki (uyluk kemiği) kırığın yerine oturtularak, uzunluk ve sayısına ameliyat sırasında karar verilecek metal implantlarla kırık parçaların açık (kırığın cilt kesisini takiben ortaya konularak) ya da kapalı (ciltte küçük kesiler yapılarak görüntüleme desteğinde) yöntemlerle ameliyatı yapılacaktır. Ameliyatta kırık uçlarının redüksiyonu (yerine konularak) yapıldıktan sonra plak&vida, intrameduller çiviler (Kemik kanalı içi implant koyulması) ya da eksternal fiksasyona (Dıştan tespit) yarayan metal cihazlarla tespiti şeklinde gerekli cerrahi işlem yapılacaktır. Bazı kırıklarda hastanın yaşına, fonksiyonel durumu ve ameliyat öncesi hastanın hastalıkları nedeniyle kırık parçanın (femur boyun ve başı) çıkarılarak bu eklemin fonksiyonunu görecek bir implant (protez) konulması gerekebilir. Bu sırada ihtiyaca göre damar ve sinirlere de müdahale edilebilecektir. Yine gerekli durumlarda kemiğin kaynamasını sağlamak amacıyla dışarıdan kemik (allogreft) ya da hastanın kendisinden alınan kemik (otogeft) yardımı ile kemik aşısı yapılabilir.
o İşlemden beklenen faydalar:
Kırık fixasyonunu sağlayıp erken dönemde hareket sağlamak
Kırığı sabitleyip kırık iyileşmesini sağlamak, ağrıyı gidermek
Hastayı ayağa kaldırmak yatmaya bağlı oluşabilecek komplikasyonları önlemek
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Kırığın yetersiz stabilizasyonu ve damar sinir paketine bası ve doğuracağı sonuçlar
Uzun süre yatmağa bağlı bası yaraları
Uzun süreli yatmağa bağlı damar kalp ve akciğer problemleri
Kırığın yanlış kaynaması
Kaynamama
o Varsa işlemin alternatifler:
İskelet traxiyonu ile takip
Alçılama
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:
●Bacaklarda kan pıhtıları meydana gelebilir. İlaçlar ve kompresif bandajlar, genelde bu durumu engellemek için kullanılır. Bu pıhtılar oldukları yerden kopabilir ve akciğerlere gidebilir, bu durum öldürücü olabilir.
●Yara yeri enfeksiyonu gelişebilir. Bu durum, antibiyotik kullanımını, yeni bir ameliyatı ve muhtemelen yeni diz ekleminin çıkarılmasını ve nadiren de muhtemel bacak amputasyonunu (kesilmesini) gerektirebilir.
●Genellikle yapılan, enfeksiyonun şiddetine göre değişmekle birlikte protezin çıkartılıp ikinci bir seansta yeni protezin uygulanmasıdır. İki ameliyat arası süre en az 2 aydır. Bu arada uzun süre antibiyotik kullanmak gerekir.
●Kalça eklemi disloke olabilir (çıkabilir). Bu durum, yeni bir ameliyat gerektirebilir.
●Ameliyat sırasında eklem etrafındaki kemikler kırılabilir ve bunu tamir etmek için alçılama veya ikinci bir ameliyat gerekebilir. Yapay eklem, zaman içinde gevşeyebilir veya eskiyebilir. Bu durumda protezin cerrahi olarak çıkarılarak yenisinin uygulanması gerekebilir.
●Cerrahi kesi, hissizliğe neden olabilir. Bu kalıcı veya geçici olabilir.
●Kalça çevresindeki sinirlerde hasar oluşabilir. Bu durum, kalıcı veya geçici olabilir.
●İleri bir ameliyat gerektirebilir. Kalça çevresindeki kan damarlarında hasar oluşabilir. Bu durumda, damarlara yönelik bir ameliyat gerekebilir ve bazen bacak ampute edilir.
●Sinir hasarı, yanma tarzında ağrı ve bacağı kaldırmada zorluğa neden olabilir.
●Ağrıyı geçirmek ve bacağı hareketlendirmek için sinir bloğuna ihtiyaç duyulabilir.
●Cerrahi sonrası yürüme, oturmada zorluğa ve hareketle ağrıya neden olan kalçada katılaşma gelişebilir.
●Manipülasyon ve muhtemelen tekrar cerrahi gerektirir.
●Bazı kişilerde yara iyileşmesi anormal olabilir ve yara kalınlaşabilir; kırmızı ve ağrılı olabilir.
●İleriki yıllarda vücudun diğer yerlerinden gelişen bir enfeksiyon (idrar yolu enfeksiyonu, diş absesi, vb.), kan yolu ile implanta yayılabilir. Bu durumda, implantın çıkarılması gerekebilir. Bunu engellemek için diğer işlemler ve dişlere yönelik girişimler öncesi antibiyotiklere ihtiyacınız olacaktır.
●Uyluk kemiği ve karşılayan yuvanın kemiğinde kırık oluşabilir.
●Kalça replasmanına bağlı ölüm oldukça nadir olmakla beraber bu risk her zaman mevcuttur.
●Yapılan ameliyata rağmen kalçanızda ameliyattan önceki bulgularınız devam edebilir.
●Eklem sertliği (hareket kısıtlılığı). Bu durum kalıcı ya da geçici olabilir.
●Ağrının daha da artmasıyla sonuçlanan ve cerrahi işleme anormal bir ağrı cevabı gelişebilir.
o İşlemin tahmini süresi: ...................................... (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.
İşlemden sonra doktorunuz veya hemşirenizin izin verdiği saatte yemek yemeye başlayabilirsiniz. Doktorunuzun önerilerine (egzersiz, beslenme programı vb.) uyunuz ve eğer varsa sizden istenen tarihteki poliklinik kontrolünüzü ihmal etmeyiniz.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.


OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hastanın onamı (Mümkünse):
Adı Soyadı:
Tarih/Saat:
İmza:
Tercümanın (İhtiyaç Halinde):
Adı Soyadı:
Tarih/Saat:
İmzası:
Tanık-Şahit (İhtiyaç Halinde Sağlık Personeli):
Adı Soyadı:
Tarih/Saat:
İmzası:
Hasta Velisi/ Vasisi (Yakınlık Derecesi):
Adı Soyadı:
Tarih/Saat:
İmza:
Hasta Velisi/ Vasisi (Yakınlık Derecesi):
Adı Soyadı:
Tarih/Saat:
İmza:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekim:
Adı Soyadı/Unvanı:
Tarih/Saat:
İmza:

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)