BU FORM ve EKLERİ İLE İLGİLİ BİLGİLER AŞAĞIDADIR, LÜTFEN DİKKATLİCE OKUYUNUZ...

Bu tedavi ile ilgili gerekli ve yeterli bilgiye sahip olmanızı istiyoruz. Bu bilgilere sahip olmak en doğal hakkınız olup, tedaviden en üst düzeyde yararlanabilmeniz ve tedaviniz için katılımcı olabilmeniz için aşağıdaki bilgilendirmeleri mutlaka okuyunuz ve anlamadığınız yerleri mutlaka hekiminize danışınız. Tedavinin size sağlayacağı faydaları ve tedavi esnasında az da olsa görülebilecek olan riskler hakkında bilgi sahibi olduktan sonra bu tedaviye bilinçli bir şekilde rıza göstermek veya tedaviyi reddetmek tamamen sizin kararınıza bağlıdır. Vermiş olduğunuz karar doğrultusunda tedaviniz yönlendirilecektir.
Önerilen tedavi için onam (rıza) belgesini imzalasanız bile; istediğiniz zaman bu onamınızı geri çekme hakkı da sizde saklıdır. Fakat; unutmamalısınız ki, “yasal açıdan” onamınızı tedavi başladıktan sonra geri almanız, ancak tıbbi yönden sakınca bulunmaması şartına bağlıdır.
NOT: Hastanın bilinci kapalı, yapılacak işlemi anlayabilecek durumda değil ya da imza yetkisi yoksa onay vekili tarafından verilir ve onam alınan kişinin kimlik bilgileri ve imzası alınır

HASTALIK HAKKINDA BİLGİLENDİRME
Yöntem: Artrodez (eklemin dondurularak hareketsiz bırakılması) ameliyatı çeşitli nedenlerle ciddi artroz (kireçlenme) gelişen eklemin implantlar yardımıyla kaynatılarak (dondurularak) hareketsiz hale getirilmesidir. Artrodez uygulanan eklemdevre dışı kaldığından ağrı bütünüyle ortadan kalkar. Hasta sağlam eklemini kullanarak rahatça iş hayatını sürdürebilir. Ama bu tedavi sonucunda oturma, araba kullanma ya da bisiklete binme gibi günlük aktiviteler güçleşir. Eklemin uygun olmayan pozisyonda dondurulması çok nadir tolere edilir ve düzeltilmesi gerekir. Hasta ameliyat sonrası alçı veya cihaz içinde 10-12 hafta civarında kaynama oluşana kadar takip edilir. Tedavi sonrasında hastanın doktorunun önerdiği tedavi ve takip programına uyması beklenmektedir.
o İşlemden beklenen faydalar:
Ağrının ortadan kalkması
o İşlemin uygulanmaması durumunda karşılaşılabilecek sonuçlar:
Tedavi yöntemi ileri evreler için bir kurtarma işlemidir. Tedavi reddedildiğinde ağrının devam etmesi ve hareket güçlüğü beklenmelidir. Alternatif tedavi yöntemlerinde eklem hareketinin korunabilmesi avantaj gibi görünse de eklem sabitliğinin bahsedilen yöntemdeki kadar iyi sağlanamama ve ağrıda beklenen düzelmenin olmaması ihtimali vardır.
Amaç ağrısız ve hareketsiz bir eklem elde etmektir. Başarı şansı ameliyat öncesi tanı, cerrahi teknik ve kullanılan tespit yöntemine göre değişse de ％77 ile ％100 arasındadır.
o Varsa işlemin alternatifler:
Eğer eklem kıkırdağının yarısından fazlası sağlamsa sadece tıraşlama denenebilir. (Eklemin durumu en net ameliyatta gözlemlenebilir) Bunun haricindeki alternatif; eklemin her iki tarafındaki kıkırdak ve kıkırdak altı kemik dokuların temizlenip araya protez konulmasıdır. Fakat bu tedavi her eklem ve hastada mümkün değildir. Fizik tedavi ile hastanın rehabilite edilmesi bir diğer alternatif olabilir.
o İşlemin riskleri-komplikasyonlar:
Tedavi yöntemi ileri evredeki hasta için bir kurtarma işlemidir. Tedavinin en önemli avantajı ağrılı ve kireçlenmiş olan eklemin ağrısız hale getirilmesidir. Fakat bunun yanında çevre eklemlerde yük artışı olacağından eklem sertliği riskini artıracak ve yürüme için gereken enerjini artmasına neden olabilecektir.
Riskleri; Eklemin uygun olmayan pozisyonda dondurulması, enfeksiyon, eklem arasına konulan kemik dokunun kaynamaması (sigara içilmesi kaynamama riskini arttırır) ve komşu eklemlerde kireçlenmedir. Ameliyat esnasında artrodez planlanan kemik doku yakınında kırık oluşabilri. Cerrahi bölgedeki önemli damar, sinir ve tendonlarda (kas krişlerinde) yaralanma olabilir.
Genel riskler ve komplikasyonlar
a) Akciğerin bir bölümü sönebilir (kollaps) ve buna bağlı olarak da akciğer-göğüs enfeksiyonu gelişmesi söz konusu olabilir. Bunlara bağlı antibiyotik ve diğer ileri tedavi işlemleri gerekebilir.
b) Ağrı ve şişmeyle seyreden bacak damarları içinde kanın pıhtılaşması (Derin ven trombozu) olabilir.Küçük bir ihtimal de olsa oluşan bu pıhtının bir kısmı kopup bir başka organa hasar vermesi mümkündür. Özellikle akciğer tıkanmasına yol açan pıhtılar ölümcül seyredebilmektedir.
c) Kalbin zorlanmasına bağlı kalp krizi ve inme gelişmesi.
d)Allerjik reaksiyonlar ortaya çıkabilir. Hatta bazı durumlarda bu alerjik reaksiyon çok hızlı ve ölümcül (anafilaksi) şeklinde ortaya çıkabilir.
e) Ölüm.
o İşlemin tahmini süresi: ...................................... (Hekiminiz durumunuza göre ayrıca bilgilendirme yapacaktır.)
o Kullanılacak ilaçların muhtemel istenmeyen etkileri ve dikkat edilecek hususlar :
Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
o Hastanın işlem öncesi ve sonrası dikkat etmesi gereken hususlar ile dikkat edilmemesi durumunda yaşanabilecek sorunlar :
Ameliyatın uygulanacağı günden önceki gece saat 24.00 'ten sonra hiçbir şey yenilip içilmemeli ancak kronik hastalık nedeniyle (şeker hastalığı, yüksek tansiyon, kalp yetmezliği) kullanılmakta olan ilaçlar ameliyat günü sabahı erken saatte, beraberinde az miktarda su ile içilmelidir. Ameliyattan önceki 1 hafta boyunca aspirin gibi kanamayı arttırabilecek ilaçlar kullanılmamalıdır. Aktif üst solunum yolu enfeksiyonu halinde ameliyat yapılamaz.

ONAM (RIZA GÖSTERME)
Yapılacak tedavi konusunda yazılı bilgi aldım. Anlamakta güçlük çektiğim konularla ilgili olarak sorumlu hekime sorular sordum ve sorularıma yeterli ve anlayabileceğim kadar açık ve net cevaplar aldım. Tedavi sırasında ve sonrasında ortaya çıkabilecek reaksiyon riskleri konusunda bilgilendirildim. Bu yöntemi reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin oluşabileceği, bu tedavinin yerine uygulanabilecek başka bir tıbbi yöntemin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim. Uygulama aşamalarında bana düşen sorumlulukları öğrendim ve kabul ettim. Bu “bilgilendirilmiş hasta onam formu” nda tanımlananlar dışında yapılacak her hangi bir ilave girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.

Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak girişimlerde herhangi bir şekilde şuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek duruma düştüğümde onay vermek ve tedavimle ilgili her türlü bilgiyi almak üzere .................................................. isimli kişiyi yetkili kılıyorum.
OKUDUM, ANLADIM, ONAY VERİYORUM.
(Lütfen SON cümleyi, adınız ve soyadınızı el yazınız ile yazarak imzalayınız)
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(Kanuni yeterliliği olmayan hastalar için Hastanın Velisi / Yasal Vasisi tarafından, 18 yaşından küçük hastalarda (varsa) hem anne hem de babası tarafından doldurulacaktır.)