AMAÇ: Hastanın 24 saat içinde aldığı ve çıkardığı sıvıların doğru ölçümünü yaparak, olası komplikasyonları önlemek.

KAPSAM: Bu protokol, aldığı- çıkardığı sıvıların tanılanması ile takibini kapsar.

SORUMLULAR: Bu protokolün uygulanmasından hekimler ve hemşireler sorumludur.

TANIMLAR:

• Parasentez:  İçinde su veya cerahat toplanmış bir vücut boşluğundaki sıvıyı çıkarmak için yapılan delme ameliyatı.
• Torasentez: Plevral sıvının bir iğne ya da kateter ile aspirasyonu işlemidir.

UYARILAR VE ÖNLEMLER

Aldığı ve Çıkardığı Sıvı Takibinin Yapıldığı Hastalıklar:

• Konjestif Kalp Yetmezliği,
• Böbrek Yetmezliği,
• Yoğun sıvı tedavisi olan hastalar,
• Ödemli hastalar,
• Kemoterapi ve Böbreğe toksik etkisi olan ilaç kullanan hastalar,
• Diüretik kullananlar,
• Karaciğer sirozu, karaciğer hastalığı,
• Cerrahi operasyon geçiren hastalar,
• Yüksek ateşli hastalar,
• Oral beslenemeyenler (Koma, yutma güçlüğü v.s.),
• Diyaresi ve kusması olan hastalar,
• Yanık ve hormonal nedenler,
• Beslenme bozuklukları.

Aldığı Sıvılara;

• Oral alınan tüm sıvılar,
• IV sıvılar,
• İrrigasyon sıvıları,
• İrrigasyon sıvılardan arta kalan miktar (geri alınamayan miktar),
• Periton diyalizinden arta kalan sıvı,
• Meyveler,
• Yemek sıvıları dahil edilir.

Çıkardığı Sıvılara;

• İdrar
• Kusmuk
• Hematemez
• Melena
• Diyare
• Mens Kanaması
• Drene olan sıvı
• Mide aspirasyonu
• Parasentez
• Torasentez
• Terleme
• Ameliyat drenaj kaybı
• Periton diyalizinden fazla çıkan sıvı, dahil edilir.

Sıvı Bilançosu:

Dengede: Aldığı- çıkardığından 200-400ml fazla

Pozitif Bilanço: Aldığı > çıkardığı (böbrek yetmezliği)

Negatif Bilanço: Çıkardığı > aldığı (diüretik kullanımı)

Dışkı kayıpları; her dışkılama, özel ölçme kabı ile takibi yapılır.

Oral kayıplar; (kusma, hematemez) bardak ve ölçme kabı ile takibi yapılır.

• Alt bezi kullanan hastalarda boş bez tartılır, hasta idrarını yaptıktan sonra bez tartılır.
• Aradaki fark çıkardığı sıvı olarak kaydedilir.
• Menstrüel kanamalarda her pette 30-50 ml kayıp vardır. 24 saatlik ped kullanım sayısına göre takibi yapılır.
• Yara sızıntı ve kanamalarda 24 saatlik ped sayısına göre değerlendirilir.

Sıklıkla kullanılan ölçeklerin ml olarak değerleri

• Bir su bardağı sıvı: 200 ml
• Bir su bardağı yoğurt: 200 ml
• Bir kase çorba: l50 ml
• Bir yemek kaşığı: l5 ml
• Ölçekler standart olmadığı için bardak ve kase gibi kaplar önceden ölçülüp not alınmalıdır.

 ARAÇ VE GEREÇLER

• Hemşire gözlem formu
• Kalem

İŞLEM BASAMAKLARI

• Aldığı - çıkardığı sıvıların toplamının, hasta için önemi anlatılır.
• Hastaya her sabah vücut ağırlığı ölçüm protokolü uygulanır.
• Aldığı-çıkardığı sıvıların dengesinin tanılama sıklığına göre toplamı yapılır. Dengede olup olmadığı kontrol edilir.

Oral alınan sıvılar için,

• Hastaya aynı bardak ölçüsünü kullanması söylenir.
• Takibinin yapılabilmesi için içtiği sıvıların kaydının yapılmasının önemi anlatılır. Okuma yazma bilmeyen hastalar için kağıt, kalem kullanmayıp, her bardak için bir çizgi çizmesi söylenir.

Çıkarılan sıvılar için,

• Çıkardığı sıvıların toplanması için ölçü kabı verilir.
• Ölçü kabının üzerine; Hasta adı soyadı, barkod numarası, oda - yatak numarası ve biriktirilen sıvının cinsi yazılır.

• Aldığı-çıkardığı sıvı dengesizliğinde doktor ile işbirliği yapılır.
• Aldığı-çıkardığı sıvılar cc (ml) olarak “Hemşire Gözlem Formuna” tanılama sıklığına göre kaydedilir.
• Tanılama sıklığına göre ölçüm yapıp kaydedilen sıvı (herhangi bir tetkik için gönderilmeyecek ise) boşaltılır.
• 24 saatlik idrar toplanıyorsa sabah 08:00’ da hastanın ilk idrarı tuvalete yaptırılır. Ertesi günün sabahı, hastanın son idrarı ölçü kabına olmak üzere saat 08:00’a kadar olan tüm idrarı toplanır.
• Sondası olan hastanın sızıntı yönünden takibi yapılır.
• Dreni, foley sondası, nazogastrik sondası olan hastanın tanılama sıklığına göre ölçümü yapılır ve kaydedilir.
• Kullanılan kaplardaki hastanın çıkardığı sıvılar,  ölçüm yapıldıktan sonra uygun elimine edilmelidir.
• Kliniğe özel kaplar (ördek, sürgü)  kullanılmış ise, kapların temizliği yapılmalı ve yerlerine yerleştirilmelidir.

İlgili Dokümanlar:

• Hemşire Gözlem Formu
• Aldığı Çıkardığı Sıvı Takip Formu