- AMAÇ: Ödemli bölgede dolaşımı sağlamak, cilt bütünlüğünü korumak ve komplikasyonları önlemek amacıyla yapılan uygulamalar konusunda standart bir yöntem belirlemektir.
- KAPSAM: Bu talimat lokal/genel ödemin tanılanması ve takibi, ödem çözücü girişimleri ve cilt bütünlüğünü korumaya yönelik bakımı kapsar.
- SORUMLULAR: Bu talimatın uygulanmasından hemşire sorumludur.
- TANIMLAR:
- Ödem: Dokular arası bölmede ve vücut boşluklarında sınırlı ya da yaygın bir şekilde sıvı artmasına ödem adı verilir.
- Anazarka: Ödem sıvısı deri altı dokusu ve vücut boşluklarında toplanırsa tüm vücutta şişme görülür ki buna Anazarka adı verilir.
- Gode Bırakan Ödem: Ödem deri altı dokusunda oluştuğunda; parmakla bastırıldığında çukurlaşır. Parmağın basıncı hemen alttaki sıvıyı yanlara iterek çukur meydana getirir, parmak kaldırılarak basınç yok edilirse sıvı tekrar bu çukuru doldurur. Bu şekilde görülen ödeme gode bırakan ödem denir.
- Gode; Pretibial, Ayak sırtı, Ayak bileği çevresinden ve el sırtı üzerinden, bölgeye baş parmak ile 5 sn bası uygulanarak takip edilir.
- UYARILAR ve ÖNERİLER
- Ödemli hastanın diyetinden tuz çıkarılır.
- Sıvı alımı bir gün önce çıkardığı miktar + 500 cc geçmeyecek şekilde ve sıvı alım protokolüne uygun düzenlenir.
- Vücut ağırlığını ölçme protokolüne uygun 24 saatte bir kilo takibi yapın.
- Ödemli hasta travmadan korunur.
- Ödemli hastanın ekstremitedeki tüm takılar ve sıkı giysileri çıkarılır.
- Ödemli bölgeye yönelik;
- Ödemli bölge temiz ve kuru tutulur, bölgeye masaj yapılmaz.
- Ödemli extremite ölçümü 24 saatte bir yapılır.
- Ödemli extremite kalp seviyesinde protokole uygun elevasyona alınır.
- Ödemli ekstremiteden TA, enjeksiyon I.V perfüzyon ve kan alma gibi uygulamalar yapılmaz.
- Ödem; gode, lokalizasyon ve cilt bütünlüğü yönünden tanılanır.
- Godenin derinliği, geri dönüş hızı ve cilt görünümü yönünden değerlendirme:
(1+):
- Basınçla hafif gode oluşur (2 mm).
- Gode 15 saniyede geri döner.
- Cilt hatları normaldir.
- İnterstisyel sıvıda %30 artma vardır.
(2++):
- Basınçla derin gode oluşur (4 mm).
- Gode 15-30 saniyede geri döner.
- Cilt konturları nispeten normaldir.
- Tanılama sıklığı: 24 saatte bir değerlendirilmelidir.
(3+++):
- Basınçla derin gode oluşur (8 mm).
- Gode 30-45 saniyede geri döner.
- Cilt gözle görülür şekilde kabarıktır.
- Tanılama sıklığı: 12 saatte bir değerlendirilmelidir.
(4++++):
- Basınçla derin gode oluşur (8 mm).
- Gode 45 saniyeden fazla bir sürede geri döner.
- Ciltte sosis kabarıklığı vardır.
- Testis ödemi, karında asit, ciltte yara veya akıntı, kırmızı mor cilt bulguları eklenir.
- Tanılama sıklığı: 8 saatte bir değerlendirilmelidir.
- Vücuttaki lokalizasyonu bakımından değerlendirme:
- Ekstremitelerde; çift taraflı: +/-
- Yüz ve göz çevresi: +/-
- Genital bölge (testis ve labialar): +/-
- Sakral bölge: +/-
- Bütün vücut (anazarka): +/-
- Cilt bütünlüğü yönünden değerlendirme:
- Renk
- Sızıntı
- Akıntı
- Yara
- Enfeksiyon
- Tanılama sıklığı: 24 saatte bir değerlendirilmelidir.
- Üst kol, bacak ve karın çevresinde ödem takibi mezura ile yapılmalıdır.
- Hastaya beslenme, ödemli bölgeyi travmadan koruma ve elevasyon konularında eğitim verilmelidir.
- Hastaya uygun diyet doktor istemine göre verilmelidir.
- Aldığı çıkardığı takibi yapılmalıdır.
- Günlük kilo takibi yapılmalıdır.
- ARAÇ ve GEREÇLER:
- Non-steril eldiven
- Havlu
- Vazelin, yumuşatıcı krem
- Yastık
- Mezura
- UYGULAMA:
- İşlem öncesi hasta ve hasta yakınlarına uygulama hakkında bilgi verilir.
- Eller “El Hijyeni Talimatı’ na uygun yıkanır.
- Eldiven giyilir.
- Hastanın tüm takı ve sıkı giysilerini çıkarın.
- Hastanın mahremiyeti sağlanır, uygun pozisyon (fowler/semifowler) verilir.
- Ödemli bölgenin altına muşamba/havlu yerleştirin.
- Ödemli hastaya yatağa bağımlılık derecesine göre bakım protokollerini uygulayın.
- Cilt bütünlüğü bozulmuşsa Yara Bakım Protokolü’nü uygulayın.
- Ödemli bölgeyi temiz ve kuru tutun.
- Ödemli bölgeye elinize aldığınız vazelin; bastırmadan, nazikçe dairesel hareketlerle yayarak sürün.
- Ödemli bölge ya da ekstremiteleri protokole uygun kalp seviyesinde elevasyona alın (labialar, testisler, ekstremiteler).
- Hastanın durumuna göre günlük bakım sıklığını planlayın ve uygulayın.
- Atıklar “Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı”na uygun şekilde atılır.
- Malzemeler temizlenip kaldırılır.
- Eller “El Hijyeni Talimatına” uygun yıkanır.
- Yapılan “Hemşire Gözlem Formu”na kaydedilir.
İlgili Dokümanlar:
- El Hijyeni Talimatı
- Tıbbi Atık Yönetimi Talimatı
- Hemşire Gözlem Formu