………………………………. T.C. kimlik numaralı ………………………………………….isimli vatandaşın kendisi/vasisi
……………………………………………………..isimli kişiye................./……../....... tarihinde ........................................
…………………………………………………………...................……………………...........................................................
ikamet adresinden ulaşılarak .............................. aşısını ……………………………………… nedeniyle yaptırmak
istemediği beyanı alınmıştır.
Bu tutanak aşağıda ismi yazılı kişilerce imza altına alınmıştır.
AŞI RED NEDENLERİ :
- AŞININ KORUYUCULUĞUNA GÜVENMEME
- AŞININ İÇERİSİNDE BULUNAN MADDELER NEDENİYLE
- TIBBİ NEDEN
- DİNİ İNANÇ
- DİĞER (……..)
SAĞLIK PERSONELİ AD-SOYAD: HASTA AD-SOYAD:
TARİH: TARİH:
SAAT: SAAT:
İMZA: İMZA: