| SIRA | DOKÜMAN | Var | Yok | SIRA | DOKÜMAN | Var | Yok |
| 1 | Hastane Giriş Kayıt Formu | 41 | Hemşirelik Süreci Ameliyat Öncesi Hazırlık Takip Formu | ||||
2-3 | Genel Aydınlatılmış Hasta Bilgilendirme ve Onam Formu | 42 | Hemşirelik Süreci Ameliyat Sonrası Hasta Takip Formu | ||||
4-5 | Hasta Tabelası Formu | 43 | Hasta , Bölge, Taraf ve İşlem Doğrulama Formu | ||||
6-15 | Hemşire Tedavi Formu/Hemşire Gözlem Formu | 44 | Cerrahi İnvaziv İşlem Doğrulama Formu | ||||
| 16 | Tıbbi Muayene ve Müşahede Kayıt Formu | 45 | Güvenli Cerrahi Kontrol Listesi | ||||
| 17 | Fizik Muayene Formu | 46 | Anestezi Güvenlik Kontrol Listesi | ||||
| 18-19 | Hemşirelik Süreci Hasta Tanılama Formu | 47 | Anestezi Formu | ||||
| 20 | Hastanın Beraberinde Getirdiği İlaçları Teslim Alma Formu | 48-49 | Ameliyat Payda Giriş Formu | ||||
| 21-22 | Günlük Müşahede ve Muayene Kayıt Formu | 50-51 | Epikriz Formu | ||||
| 23-25 | Yetişkin Hasta Düşme Riski Değerlendirme Formu | 52 | Hasta Taburcu ve Eğitim Formu | ||||
| 26 | Bası Değerlendirme ve Takip Formu | 53 | Hasta Transfer Formu | ||||
| 27-28 | Sıvı Dengesi İzlem Formu | Röntgen İstek Fişi, EKG | |||||
| 29 | Ağrı İzlem Formu | Laboratuvar Sonuçları | |||||
| 30-31 | Kan ve Kan Bileşenleri Nakli İçin Hasta Bilgilendirme ve Onam Formu | Hemşire Gözlem /Tedavi Formu | |||||
| 32 | Kan ve Kan Ürünleri İstem Formu | USG, Reçete , Kimlik Fotokopisi | |||||
| 33-34 | Kan ve Kan Bileşeni Transfüzyon Takip/Kontrol Formu | İzin Kağıdı , Reçete | |||||
| 35 | Hasta / Hasta Yakını Eğitim Formu | Sözel Order Formu | |||||
| 36-37 | Konsültasyon Formu | BT Sonucu , MR Sonucu | |||||
| 38-40 | Anestezi ve Reanimasyon Kliniği Hasta Bilgilendirme ve Onam Formu | Ameliyathane Hemşiresi Operasyon Formu | |||||
| Servis Sorumlu Hemşiresi | Fatura Sorumlusu | Arşiv Sorumlu Memur |
| Tarih:……./…../…………. | Tarih:……./…../…………. | Tarih:……./…../…………. |
| Adı Soyadı : | Adı Soyadı : | Adı Soyadı : |
| İmza: | İmza: | İmza: |