| Çocuğun Adı Soyadı: T.C.Kimlik No: Velisinin Adı Soyadı: İletişim ve Adres Bilgileri: | Olayın Olduğu Tarih: Olayın Yeri: Olayın Saati: Pembe Kod Ekibinin Geliş Saati: Pembe Kod Çağrısının Yapıldığı Birim: Pembe Kodla İlgili Çağrı Yapan: İmza: | |
| Olayı Anlatınız | ||
| Müdahale Sonucu | ||
| Alınan Önlemler | ||
| OLAYA MÜDAHALE EDEN PEMBE KOD EKİBİ VE EKİP SORUMLULARI | ||||||
| BAŞHEKİM YRD. (08-16) | İMİM (08-16) | SBHM (08-16) | GÜVENLİK (08-16) | TEMİZLİK HİZ. SORUMLUSU (08-16) | TEKNİK SERVİS SORUMLUSU (08-16) | KAT SORUMLU HEMŞ.(08-16) |
| Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza |
| İDARİ AMİR (16-08) | KAT NÖB. SORUMLU HEMŞ. (16-08) | İCAPCI TEKNİK PERSONEL (16-08) | GÜVENLİK (16-08) | GÜVENLİK (16-08) | NÖB. TEMİZLİK PER. (16-08) | VARSA DİĞER (16-08) |
| Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza |
*Bu form eksiksiz doldurulup Kalite Birimi’ ne teslim edilecektir.