| Hasta Adı-Soyadı: Hasta TC Kimlik No: Hastanın Yaşı/Protokolü: Uygunsuz Çağrı: [] Evet [] Hayır | Tarih/Saat: Çağrının Yapıldığı Birim/ Kişi: Çağırı Saati : Ekibin Olay Yerine Ulaştığı Saat: Müdahalenin Sonlanma Saati: |
| MÜDAHALE Kardio Pulmoner Resüsitasyon Uygulandı: [] Evet [] Hayır Kardio Pulmoner Resüsitasyon Başlangıç Saati: Uygulanan İlaçlar/Dozları: Defibrilasyon(Sefer/Jull) [] Evet Sefer/Jull:…....... [] Hayır KardioPulmonerResüsitasyonUygulanma Süresi /Bitiş Saati: | |
| Yapılan Uygulamanın Sonuç Bilgileri: [] Ex [] Yerinde Müdahale Edilip Acil Servise Taşınmadı [] Yerinde Müdahale Edilip Acil Servise Taşındı [] Hayati Tehlikesi Olmayıp Tıbbi Tedavi Uygulandı [] Hayati Tehlikesi Olup Başka Bir Hastaneye Sevk Edildi [] Hayati Tehlikesi Olup Yoğun Bakım Ünitesine Alındı [] Diğer (Belirtiniz).......................................................................................................... | |
| NOT:(Mavi Kod Ekibi Olaya 3 Dakikadan Daha Geç Süre İçerisinde Ulaşmışsa Nedeni) ve Belirtilmek İstenen Diğer Durumlar: | |
| OLAYA MÜDAHALE EDEN MAVİ KOD EKİBİ VE EKİP SORUMLULARI | ||||||
| ANESTEZİ UZM. (08-16) | ANESTEZİ TEK. (08-16) | ANESTEZİ TEK. (08-16) | GÜVENLİK (08-16) | GÜVENLİK (08-16) | NÖB. MAVİ KOD ACİL EKİBİ (08-16) | TAŞIMA GÖR. (08-16) |
| Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza |
| NÖB. UZMAN HEKİM (16-08) | NÖB. ACİL HEKİMİ (16-08) | NÖB. MAVİ KOD ACİL EKİBİ (16-08) | GÜVENLİK (16-08) | GÜVENLİK (16-08) | TAŞIMA GÖR. (16-08) | VARSA DİĞER (16-08) |
| Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza | Ad Soyad /İmza |
*Form eksiksiz doldurulduktan sonra bir nüshası hasta dosyasına ve aslı kalite birimine iletilir.