- AMAÇ :
Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi ve Kalite Daire Başkanlığınca yürütülen Hizmet Kalite Standartları doğrultusunda uygulanan işlemlerin ve sistem etkinliğinin değerlendirilmesi, rapor edilmesi ve gerektiğinde düzeltici veya önleyici faaliyetlerin başlatılması esaslarını belirlemek, hizmet alımı ile yerine getirilen hizmetlerin değerlendirilmesi, uygunluklarının kontrol edilmesi, uygunsuzlukların rapor edilmesi, alınan önlemlerin kayıt altına alınmasıdır.
- KAPSAM:
Hastanenin tüm birimlerini kapsar.
- SORUMLULAR:
- Başhekim
- Başhekim Yardımcısı
- İdari ve Mali Hizmetler Müdürü
- İdari ve Mali Hizmetler Müdür Yardımcısı
- Sağlık Bakım Hizmetleri Müdürü
- Kalite Yönetim Direktörü
- Kalite Birim Sorumluları
- Öz Değerlendirme Ekibi
4.0 TANIMLAR:
Öz Değerlendirme: Uygulanan faaliyetlerin Hizmet Kalite Standartlarına uyup uymadığının, yapılması gereken düzenlemelerin etkin olarak uygulanıp uygulanmadığının, amaca ulaşmak için izlenen yolun uygun olup olmadığının sistematik, tarafsız bir şekilde gözlemlere, dokümanlara ve beyanlara dayanılarak incelenmesidir.
Öz Değerlendirme Planı:
Kalite Yönetim Birimi tarafından hazırlanan ve öz değerlendirmenin, hangi bölümleri kapsayacağı, hangi zaman aralığında yapılması gerektiği ve öz değerlendirme ekiplerinin görev yerlerinin belirtildiği dokümandır.
Öz Değerlendirme Ekibi:
Hastane idaresi ve Kalite Yönetim Birimi tarafından öz değerlendirmede görevlendirilen en az iki çalışandan oluşan ekiptir.
Hizmet Kalite Standartları (HKS):
Performans Yönetimi ve Kalite Daire Başkanlığı tarafından belirlenerek tüm hastanelerde uygulamaya konulmuş olan standartlar listesidir.
Öz Değerlendirme Raporu:
Öz değerlendirme ekibi tarafından, değerlendirme sonucunda değerlendirilen birim ile ilgili bulguların yazıldığı dokümandır.
Düzeltici Veya Önleyici Faaliyet (DÖF) Formu:
Öz değerlendirme sırasında tespit edilen uygunsuzlukların(düzeltici faaliyet) veya uygunsuzluk olma riskinin bulunduğu(önleyici faaliyet) durumlarda, öz değerlendirme ekibi tarafından doldurulan dokümandır.
Uygunluk:
Sunulan hizmetin veya yapılan işlerin Hizmet Kalite Standartlarına ve mevzuata göre yapılmasıdır.
Uygunsuzluk:
Sunulan hizmetin veya yapılan işlerin Hizmet Kalite Standartlarına ve mevzuata göre yapılmamasıdır.
Takip Değerlendirme Tarihi:
Birimde gözlemlenen uygunsuzlukların iyileştirilmesi için verilen süre.
5.0 UYGULAMA
Planlama ve Hazırlık:
- Hizmet Kalite Standartları gereğince her dönem (6 aylık dönem) bir kere olacak şekilde yılda iki kez planlanır.
- Planlanan tarihten iki hafta öncesi Hastane idaresi ve Kalite Yönetim Birimi tarafından öz değerlendirme ekibinde görev alacak çalışanlar ve değerlendirme yapılacak alanlar belirlenir.
- Belirlenen çalışanlara öz değerlendirme ekibinde görevlendirildiklerine dair görevlendirme yazıları Başhekimin onayı ile yazılır.
- Değerlendirme alanlarına yönelik standartlar düzenlenir.
Öz Değerlendirme Süreci:
- Görevlendirilen Öz Değerlendirme Ekipleri gidecekleri bölümlerin sorumluları ile iletişime geçerek randevularını alır.
- Randevu saatinde ekip üyeleri değerlendirilecek birimde hazır bulunur.
- Seçilen bir sözcü tarafından birim çalışanlarına Öz Değerlendirmenin amacı açıklanır.
- İş akışını bozmayacak şekilde tüm birim Hizmet Kalite Standartları doğrultusunda değerlendirilir.
- Değerlendirme bitiminde çalışanlara teşekkür edilerek, öz değerlendirme raporu ekip tarafından ortak kararla yazılır ve Kalite Yönetim Birimine Teslim edilir (ASLI).
- Birimde görülen uygunsuzluklar için Takip Denetim Tarihi verilmesine, Düzeltici veya Önleyici Faaliyet açılıp açılmamasına ekip tarafından karar verilir.
- Açılan Düzeltici veya Önleyici Faaliyet birim içerisinde iyileştirilecekse takip sorumlusu öz değerlendirme ekibinden olur, birim içinde iyileştirilemeyecek başka bir birim iyileştirme yapacaksa takip sorumlusu birim sorumlusu olur. Öz değerlendirme ekibi sorunun takip edilip edilmediğini takip eder.
- Öz Değerlendirme Ekibi tarafından Düzeltici veya Önleyici Faaliyet bildirimleri elektronik ortamda yapılır ve takibine başlanılır.
Takip Süreci
Takip değerlendirme tarihi verilen süre sonunda değerlendirme ekibi birim sorumlusu ile iletişime geçerek yapılan iyileştirmeyi yerinde görmek için birime tekrar gider. Yapılan iyileştirme Hizmet Kalite Standartlarına uygunsa öz değerlendirme raporuna kayıt edilerek değerlendirme sonuçlandırılır ve rapor Kalite Yönetim Birimine teslim edilir.
Düzeltici veya Önleyici Talep Formları İçin Uygulama:
- İyileştirme ilgili birim tarafından yapılacaksa, yapılan iyileştirme yada iyileştirme yapılabilecek dönem belirtilerek “Düzeltici veya Önleyici Faaliyet uygulaması” bölümüne yazılır.
- İyileştirme ilgili birim dışında bir birim tarafından düzenlenecekse hangi birim olduğu belirtilir ve form bu birime iletilir.
- İyileştirmeyi gerçekleştirecek birim yapılacak iyileştirmeyi “Planlanan Düzeltici veya Önleyici Faaliyet “ bölümünde belirtir. Süre gerektiren iyileştirmeler için süre, zaman olarak bu bölümde belirtilir.
- Düzeltici veya Önleyici Faaliyet, açılan birim sorumlusuna teslim edilir. Birim Sorumlusu ve Öz Değerlendirme Ekibi iyileştirme yapılmışsa kontrolünü yapar. İyileştirme için süre verilmişse, sürenin dolduğu tarihte yine Birim Sorumlusu ve Öz Değerlendirme Ekibi tarafından takip değerlendirmesi yapılır.
- İyileştirmeler HKS standartlarına uygunsa DÖF yeterli olarak kapatılır.
- İyileştirme HKS standartlarına uygun değilse açılmış olan DÖF yetersiz olarak değerlendirilip tamamlanma süresi uzatılarak işleme devam edilir.
- Kapatılan DÖF formları Başhekim ve Kalite Yönetim Direktörü kontrolünde izlenebilir olarak dijital kayıtla saklanır.
Değerlendirme Süreci:
- Öz değerlendirme ekibi değerlendirme sonunda tüm dokümanlarını Kalite Yönetim Birimine eksiksiz olarak teslim eder.
- İki defa Düzeltici veya Önleyici Faaliyet açıldığı halde iyileştirme yapılamayan uygunsuzluklar konunun ilgili olduğu Komiteye devredilir ve karar verilir.
- Zamanında Kalite Yönetim Birimine teslim edilmeyen dokümanlar Başhekimlikten resmi yazı ile istenir.
İlgili Dokümanlar:
- Düzenleyici Önleyici Faaliyet Talep Formu
- Öz Değerlendirme Planı
- Öz Değerlendirme Raporu
- SKS Kalite Standartları