Bebek Adı-Soyadı: | ||||||||
Doğum Tarihi: | ||||||||
Doğum Tarihi: | Direkt Coombs: | |||||||
Doğum Haftası: | ||||||||
Doğum Kilosu: | ||||||||
Doğum Boyu: | ||||||||
Doğum BÇ: | ||||||||
Çıkış Kilosu: | ||||||||
Çıkış HCT/Bil: | ||||||||
İŞİTME TESTİ | ||||||||
Yapıldı | Kaldı(Sağ Kulak/Sol Kulak) | Geçti(Sağ Kulak/Sol Kulak) | Yapılmadı, randevu zamanı | |||||
[] | [] [] | [] [] | ||||||
TAKİP EDİLECEKLER | ||||||||
Ad soyad, Yakınlık derecesi, İmza | Şahit Ad soyad, Yakınlık derecesi, İmza | |||||||
Onayı Alan Hekim (Kaşe, imza) |