| Sıra | Branş Kodu | Talebin Cinsi | Miktarı | Birim |
| 1 | ||||
| 2 | ||||
| 3 | ||||
| 4 | ||||
| 5 | ||||
| *Teknik Şartname varsa her sayfası kaşelenip imzalanacaktır. Yukarıda istemi yapılan taleplerimizin önceki dönemlerde sarf edilen miktarlarla uyumlu olduğu ihtiyaçtan fazla talep edilmediği, fazla talep edilmesinden kaynaklanan yasal sorumlulukların tarafımıza ait olduğunu, hazırlamış olduğumuz talebe ait ekteki teknik şartnamelerin yürürlükteki yasa ve yönetmeliklere uygun olduğu ve rekabete engel teşkil etmediğini TALEP EDEN BİRİM OLARAK taahhüt ederiz. | ||||
| BÖLÜMÜN TALEP GEREKÇESİ | Talep Eden | Üst Yetkili | ||
| Not: İlgili depo görüşü; önceki alımlar göz önüne alınarak görüş bildirilmesi rica olunur. | ||||
| İLGİLİ DEPO GÖRÜŞÜ (Eczane /Laboratuvar / Kit/Genel Depo/Biyomedikal Depo) | Tarih: | |||
| İstenilen Malzeme Biyomedikal Tüketim Depoda Bulunmamaktadır. | Taşınır Kayıt Yetkilisi | |||
| *Lütfen talebin özelliğine göre ilgili depo görünüşünü aldıktan sonra talep ön inceleme birimine teslim ediniz. | ||||
| TALEP ÖN İNCELEME KOMİSYONUN GÖRÜŞÜ | Tarih: | |||
| Kaşe ve İmza | |||
…/…/….. | …/…/….. | |||
|
|||
|---|---|---|---|
|
|||
|
|