| İLGİLİ BİRİM / SERVİS GÖREVLİSİ TARAFINDAN DOLDURULACAK |
| HASTA ADI SOYADI : | TESLİM TARİHİ : |
| SET ADI ve SAYISI: | SETİN KULLANILDIĞI SALON / SERVİS: |
| SETİ TESLİM EDEN : | SET DIŞINDAN AÇILAN ALET VE SAYILARI : |
| M.S.Ü DOLDURULACAK BÖLÜM |
| TESLİM ALAN M.S.Ü GÖREVLİSİ : | Tarih: |
| TESLİM ALINAN ALET SAYISI : | EKSİK TESLİM ALINAN ALETLER VE SAYISI : |
| STERİLİZASYON SONRASI: | Tarih: |
| TESLİM EDEN M.S.Ü GÖREVLİSİ | TESLİM ALAN SERVİS GÖREVLİSİ |
✄.......................................................
| İLGİLİ BİRİM / SERVİS GÖREVLİSİ TARAFINDAN DOLDURULACAK |
| HASTA ADI SOYADI : | TESLİM TARİHİ : |
| SET ADI ve SAYISI: | SETİN KULLANILDIĞI SALON / SERVİS: |
| SETİ TESLİM EDEN : | SET DIŞINDAN AÇILAN ALET VE SAYILARI : |
| M.S.Ü DOLDURULACAK BÖLÜM |
| TESLİM ALAN M.S.Ü GÖREVLİSİ : | Tarih: |
| TESLİM ALINAN ALET SAYISI : | EKSİK TESLİM ALINAN ALETLER VE SAYISI : |
| STERİLİZASYON SONRASI: | Tarih: |
| TESLİM EDEN M.S.Ü GÖREVLİSİ | TESLİM ALAN SERVİS GÖREVLİSİ |
✄......................................................
| İLGİLİ BİRİM / SERVİS GÖREVLİSİ TARAFINDAN DOLDURULACAK |
| HASTA ADI SOYADI : | TESLİM TARİHİ : |
| SET ADI ve SAYISI: | SETİN KULLANILDIĞI SALON / SERVİS: |
| SETİ TESLİM EDEN : | SET DIŞINDAN AÇILAN ALET VE SAYILARI : |
| M.S.Ü DOLDURULACAK BÖLÜM |
| TESLİM ALAN M.S.Ü GÖREVLİSİ : | Tarih: |
| TESLİM ALINAN ALET SAYISI : | EKSİK TESLİM ALINAN ALETLER VE SAYISI : |
| STERİLİZASYON SONRASI: | Tarih: |
| TESLİM EDEN M.S.Ü GÖREVLİSİ | TESLİM ALAN SERVİS GÖREVLİSİ |
