1.AMAÇ: Bu prosedürün amacı ....................... hastanesi faaliyetleri sırasında oluşabilecek potansiyel tehlikelerin ve bunlara ilişkin risklerin belirlenmesi, böylelikle beklenen veya olası risklerin kontrol altına alınmasına ilişkin yöntem ve esasların sistematik bir şekilde tanımlanmasını sağlamaktır. 6331 no’ lu İş sağlığı ve Güvenliği Kanunu gereği işverenlerin işyerlerinde yapmakla yükümlü oldukları tehlikelerin tanımlanması ve risklerinin değerlendirmesi amacıyla, İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirilmesi Yönetmeliği kapsamında gerekli çalışmaların yapılmasıdır.

2.KAPSAM: Bu prosedür, hastane ve alanlarında çalışan geçici ve/veya daimi personeli, alt yüklenicileri, ziyaretçi ve iş takipçilerini, tedarikçileri, stajyerleri, müşteri, işyerlerine ait tesis, eklenti ve sosyal tesileri, mal ve malzemeleri kapsamaktadır.

3.SORUMLULAR: Bu prosedürün uygulanmasında; kurumda çalışan tüm yöneticiler, Kalite Yönetim Birimi İş Sağlığı Güvenliği Birimi, Çalışan Güvenliği Komitesi, İş Sağlığı Güvenliği Kurulu ve ilgili birim sorumluları.

4.TANIM:

• İş Güvenliği uzmanı: İş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinde görevlendirilmek üzere Bakanlıkça belgelendirilmiş mühendis, mimar veya teknik elemanını,
• İşyeri hekimi: İş sağlığı ve güvenliği hizmetlerinde görevlendirilmek üzere Bakanlıkça belgelendirilmiş hekimini,
• Ramak kala olay: İşyerinde meydana gelen; çalışan, işyeri ya da iş ekipmanını zarara uğratma potansiyeli olduğu halde zarara uğratmayan olayı,
• Faaliyet: Risk Değerlendirmesi yapıldığı çalışma ortamı.
• Risk: Tehlikeden kaynaklanacak kayıp, yaralanma ya da başka zararlı sonuç meydana gelme ihtimalini,
• Tehlike: İşyerinde var olan ya da dışarıdan gelebilecek, çalışanı veya işyerini etkileyebilecek zarar veya hasar verme potansiyelini,
• Olay: Risklerin gerçekleşmesiyle meydana gelen vakayı,
• Maruz: Risklele karşılaşabilecek kişiyi,
• Sayı: Risklerle karşılaşabilecek kişi sayısını,
• Düzeltici ve Önleyici Kontrol Tedbiri: İşyerinde yürütülen işlerin bütün safhalarında iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili riskleri ortadan kaldırmak veya azaltmak için planlanan ve alınan tedbirlerin tümünü,
• İş kazası: İşyerinde veya işin yürütümü nedeniyle meydana gelen, ölüme sebebiyet veren veya vücut bütünlüğünü ruhen ya da bedenen özre uğratan olayı,
• Kabul edilebilir risk seviyesi: Yasal yükümlülüklere ve işyerinin önleme politikasına uygun, kayıp veya yaralanma oluşturmayacak risk seviyesini,
• Önleme: İşyerinde yürütülen işlerin bütün safhalarında iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili riskleri ortadan kaldırmak veya azaltmak için planlanan ve alınan tedbirlerin tümünü,
• Ramak kala olay: İşyerinde meydana gelen; çalışan, işyeri ya da iş ekipmanını zarara uğratma potansiyeli olduğu halde zarara uğratmayan olayı,
• Risk değerlendirmesi: İşyerinde var olan ya da dışarıdan gelebilecek tehlikelerin belirlenmesi, bu tehlikelerin riske dönüşmesine yol açan faktörler ile tehlikelerden kaynaklanan risklerin analiz edilerek derecelendirilmesi ve kontrol tedbirlerinin kararlaştırılması amacıyla yapılması gerekli çalışmaları ifade eder.
  

5.RİSK ANALİZİ ve YÖNTEMİ

5.1. RİSK YÖNETİMİ: Çalışanlar, hasta/hasta yakını, ziyaretçiler, bina, ekipman, hizmete yönelik olarak birçok süreci kapsar. Hastanede karşılaşılabilen fiziksel, kimyasal, biyolojik, radyolojik, ergonomik ve psikososyal unsurlar ile hizmet kaynaklı tüm riskleri içerir. Risk yönetiminin kapsadığı süreçler:

• Tıbbi süreçler
• İdari süreçler
• Finansal süreçler
• Teknik süreçler
• Tesis güvenliği
• Çevre güvenliği
• Çalışan güvenliği
• Hasta Güvenliği
• Paydaşlarla iletişim
  

5.2. RİSK ANALİZİ: Risk analizi tehlikelerin verebileceği zarar, hasar veya yaralanmanın şiddeti ve bu zarar, hasar veya yaralanmanın ortaya çıkma olasılığı belirlenir. Risk analizinde, tehlikeye maruz kalan kişi sayısı, tehlikeye maruziyet süresi, kişisel koruyucuların sağladığı korunma ve güvensiz davranışlar gibi unsurlar dikkate alınır.

5.3.RİSK ANALİZ YÖNTEMİ (L Tipi Matris):

5 x 5 Matris diyagramı (L Tipi Matris) özellikle sebep-sonuç ilişkilerinin değerlendirilmesinde kullanılır. Bu metod basit olması dolayısıyla tek başına risk analizi yapmak zorunda olan analistler için idealdir, ancak değişik prosesler içeren veya birbirinden çok farklı akım şemasına sahip işlerin hepsi için tek başına yeterli değildir ve analistin birikimine göre metodun başarı oranı değişir. Bu tür işletmelerde özellikle aciliyet gerektiren ve biran evvel önlem alınması gerekli olan tehlikelerin tespitinin yapılabilmesi için kullanılmalıdır. Bu metod ile öncelikle bir olayın gerçekleşme ihtimali ile gerçekleşmesi takdirinde sonucunun derecelendirilmesi ve ölçümü yapılır. Risk skoru ihtimal ve zarar derecesinin çarpımından elde edilerek tablodaki yerine yazılır.

Risk = Olasılık x Etki (Şiddet)

5.4. RİSK ANALİZ VE DEĞERLENDİRMESİ: İşyerinin kurulup üretime başlamasından hemen sonra, ya da İşyerinin daha önce kurulmuş ve risk analizi ve değerlendirme çalışmalarının hiç yapılmamış olması halinde risk analizi çalışması yapılır. Belirlenen risklere yönelik risk analizleri en az iki (2) yılda bir kez yapılmalı ve gerektiğinde güncellenmelidir. Belirlenen risklerin kabul edilebilir seviyeye indirilinceye kadar sürekli izlenmesi gerekmektedir. Belirlenen aralıkların dışında risk değerlendirmesinin tamamen veya kısmen güncellenme nedenleri:

• Hastanenin taşınması veya binalarda değişiklik yapılması
• Hastanede uygulanan teknoloji, kullanılan madde ve ekipmanlarda değişiklik yapılması
• İş kazası, meslek hastalığı ve ramak kala olayı meydana gelmesi
• Hasta güvenliği ile ilgili istenmeyen bir olayın meydana gelmesi
• Hasta bakım süreçlerinde meydana gelen önemli değişiklikler
• Çalışma ortamına ait sınır değerlere ilişkin bir mevzuat değişikliği olması
• Çalışma ortamı ölçümü ve sağlık gözetim sonuçlarına göre gerekli görülmesi
• Hastane dışından kaynaklanan ve hastaneyi etkileyebilecek yeni bir tehlikenin ortaya çıkması
• Yaşanan doğal afetler vb.
  

6.İLGİLİ ÇALIŞANLARIN GÖRÜŞLERİNİN ALINMASI:

Puanlamanın mümkün olduğunca objektif olması için İş Sağlığı ve Güvenliği Birimi, İş Sağlığı ve Güvenliği Uzmanı, Risk Değerlendirme Ekibi, Destek Elemanlar ve İşverenin birlikte yapacağı görüşmelerin yansıra çalışanların da görüşlerinin alınması önerilmektedir. Çalışanlar, çalışan temsilcileri ve başka işyerlerinden çalışmak üzere gelen çalışanlar ve bunların işverenleri; işyerinde karşılaşılabilecek sağlık ve güvenlik riskleri ile düzeltici ve önleyici tedbirler hakkında bilgilendirilir. Risk belirleme anketleri yapılarak çalışanların görüşleri alınır.

ÇALIŞAN PERSONELİN ZARAR GÖRME RİSKLERİNİN AZALTILMASI
Hastanemizde bölüm/birim bazında risk değerlendirmesi yapılmakta olup riskler;

• Enfeksiyonların önlenmesi
  
• Sağlık taramaları ve bağışıklama
• Kimyasal madde güvenliği
• Radyasyon güvenliği
• Gıda güvenliği
  
• Gürültü
• Aydınlatma
• Tesis kaynaklı riskler
• Ergonomik faktörler
• Çalışana yönelik şiddetin önlenmesi ve şiddet eylemine en kısa sürede müdahale edilmesi
• Mobbingin önlenmesi
• Çalışan güvenliğini tehdit eden atıkların yönetimi
• İş yükünün neden olduğu olumsuz unsurlar
• Stres yönetimi şeklinde belirlenmiştir.

Çalışanların karşılaşabileceği olası riskleri (enfeksiyon, radyasyon, kesici delici alet yaralanması, kan ve vücut sıvıları sıçramasına maruz kalma, şiddet, ergonomik vs.) önlemek amacıyla, kişisel koruyucu ekipman temini ve kullanımının sağlanması, sağlık taramalarının yaptırılması, aşılama faaliyetlerinin yapılması, fiziksel çalışma şartlarının düzeltilmesi, istenmeyen olay bildirim sisteminin kurulması, Beyaz Kod uygulamasının başlatılması, çalışan güvenliği eğitimlerinin düzenlenmesi gibi faaliyetler başlatılarak sürdürülür.
Çalışanların maruz kaldığı olaylar; Kalite Modülü üzerinden;
Kesici Delici Alet Yaralanmaları Bildirim Formu
Kan ve Vücut Sıvıları Sıçramasına Maruz Kalma Bildirim Formu
Dilek ve Şikâyet Formu
Beyaz Kod Olay Bildirim Formu ile kayıt altına alınır.

7.TEHLİKELERİN/RİSKLERİN TANIMLANMASI:

1.Tehlikeler tanımlanırken çalışma ortamı, çalışanlar ve işyerine ilişkin ilgisine göre asgari olarak aşağıda belirtilen bilgiler toplanır.

• a) İşyeri bina ve eklentileri.
  
• b) İşyerinde yürütülen faaliyetler ile iş ve işlemler.
• c) Üretim süreç ve teknikleri.
• ç) İş ekipmanları.
• d) Kullanılan maddeler.
• e) Artık ve atıklarla ilgili işlemler.
  
• f) Organizasyon ve hiyerarşik yapı, görev, yetki ve sorumluluklar.
• g) Çalışanların tecrübe ve düşünceleri.
• ğ) İşe başlamadan önce ilgili mevzuat gereği alınacak çalışma izin belgeleri.
• h) Çalışanların eğitim, yaş, cinsiyet ve benzeri özellikleri ile sağlık gözetimi kayıtları.
• ı) Genç, yaşlı, engelli, gebe veya emziren çalışanlar gibi özel politika gerektiren gruplar ile kadın çalışanların durumu.
• i) İşyerinin teftiş sonuçları.
• j) Meslek hastalığı kayıtları.
• k) İş kazası kayıtları.
• l) İşyerinde meydana gelen ancak yaralanma veya ölüme neden olmadığı halde işyeri ya da iş ekipmanının zarara uğramasına yol açan olaylara ilişkin kayıtlar.
• m) Ramak kala olay kayıtları.
• n) Malzeme güvenlik bilgi formları.
• o) Ortam ve kişisel maruziyet düzeyi ölçüm sonuçları.
• ö) Varsa daha önce yapılmış risk değerlendirmesi çalışmaları.
• p) Acil durum planları.
  
• r) Sağlık ve güvenlik planı ve patlamadan korunma dokümanı gibi belirli işyerlerinde hazırlanması gereken dokümanlar.

2. Tehlikelere ilişkin bilgiler toplanırken aynı üretim, yöntem ve teknikleri ile üretim yapan benzer işyerlerinde meydana gelen iş kazaları ve ortaya çıkan meslek hastalıkları da değerlendirilebilir.

3. Toplanan bilgiler ışığında; iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili mevzuatta yer alan hükümler de dikkate alınarak, çalışma ortamında bulunan fiziksel, kimyasal, biyolojik, psikososyal, ergonomik ve benzeri tehlike kaynaklarından oluşan veya bunların etkileşimi sonucu ortaya çıkabilecek tehlikeler belirlenir ve kayda alınır. Bu belirleme yapılırken aşağıdaki hususlar, bu hususlardan etkilenecekler ve ne şekilde etkilenebilecekleri göz önünde bulundurulur.

a) İşletmenin yeri nedeniyle ortaya çıkabilecek tehlikeler.

b) Seçilen alanda, işyeri bina ve eklentilerinin plana uygun yerleştirilmemesi veya planda olmayan ilavelerin yapılmasından kaynaklanabilecek tehlikeler.

c) İşyeri bina ve eklentilerinin yapı ve yapım tarzı ile seçilen yapı malzemelerinden kaynaklanabilecek tehlikeler.

ç) Bakım ve onarım işleri de dahil işyerinde yürütülecek her türlü faaliyet esnasında çalışma usulleri, vardiya düzeni, ekip çalışması, organizasyon, nezaret sistemi, hiyerarşik düzen, ziyaretçi veya işyeri çalışanı olmayan diğer kişiler gibi faktörlerden kaynaklanabilecek tehlikeler.

d) İşin yürütümü, üretim teknikleri, kullanılan maddeler, makine ve ekipman, araç ve gereçler ile bunların çalışanların fiziksel özelliklerine uygun tasarlanmaması veya kullanılmamasından kaynaklanabilecek tehlikeler.

e) Kuvvetli akım, aydınlatma, paratoner, topraklama gibi elektrik tesisatının bileşenleri ile ısıtma, havalandırma, atmosferik ve çevresel şartlardan korunma, drenaj, arıtma, yangın önleme ve mücadele ekipmanı ile benzeri yardımcı tesisat ve donanımlardan kaynaklanabilecek tehlikeler.

f) İşyerinde yanma, parlama veya patlama ihtimali olan maddelerin işlenmesi, kullanılması, taşınması, depolanması ya da imha edilmesinden kaynaklanabilecek tehlikeler.

g) Çalışma ortamına ilişkin hijyen koşulları ile çalışanların kişisel hijyen alışkanlıklarından kaynaklanabilecek tehlikeler.

ğ) Çalışanın, işyeri içerisindeki ulaşım yollarının kullanımından kaynaklanabilecek tehlikeler.

h) Çalışanların iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili yeterli eğitim almaması, bilgilendirilmemesi, çalışanlara uygun talimat verilmemesi veya çalışma izni prosedürü gereken durumlarda bu izin olmaksızın çalışılmasından kaynaklanabilecek tehlikeler.

4.Çalışma ortamında bulunan fiziksel, kimyasal, biyolojik, psikososyal, ergonomik ve benzeri tehlike kaynaklarının neden olduğu tehlikeler ile ilgili işyerinde daha önce kontrol, ölçüm, inceleme ve araştırma çalışması yapılmamış ise risk değerlendirmesi çalışmalarında kullanılmak üzere; bu tehlikelerin, nitelik ve niceliklerini ve çalışanların bunlara maruziyet seviyelerini belirlemek amacıyla gerekli bütün kontrol, ölçüm, inceleme ve araştırmalar yapılır.

8.TANIMLANAN RİSKLERİN RAPORLANMASI:

İlgili mevzuat ve işyeri koşulları dikkate alınarak alınması gerekli önlemlere Düzeltici ve önleyici faaliyetlere (DÖF) karar verilir. İşyerindeki riskleri kontrol altına alma yöntemleri, önceliğin derecesine göre ve en öncelikli olandan daha az öncelikli olana doğru sıralanmak üzere aşağıdaki gibi olmalıdır:

- Riskleri kaynağında yok etmeye çalışmak,

- Tehlikeli olanı, daha az tehlikeli olanla değiştirmek,

- Toplu koruma önlemlerini, kişisel korunma önlemlerine tercih etmek,

- Mühendislik önlemlerini uygulamak,

- Ergonomik yaklaşımlardan yararlanmak.

Risk değerlendirme raporunda, risk değerlendirmesini yapan kişilerin ad, soyad ve imzaları ile risk değerlendirmesinin yapıldığı tarih belirtilir.

9.TANIMLANAN RİSKLERİN ANALİZİ VE RİSK DÜZEYLERİNİN TESPİTİ:

Tanımlanan tehlikelerin her birinin risk değeri hesaplanırken, tehlikenin olma olasılığı ve etkisi (şiddeti) sınıflandırılır ve puanlandırılır. Risk değeri, olasılığın ve etkinin bileşkesinden hesaplanır.

Tehlike sınıflandırması, tehlikenin risk değeri ve riskin doğuracağı sonuçlarla ilgili bir yaptırım olup olmadığının incelenmesi ile belirlenir ve tanımlanan her riske bir öncelik derecesi (puan) verilir.

Tehlike sınıflandırması için puanlama yapılırken, eğer bir alt işverenle çalışıyorsak daha az bilinçli olabileceği göz önünde bulundurulur ve çıkan değerlendirmeler sonucu alt işverenlerin faaliyetlerinden kaynaklanan risklere öncelik verilir.

Risk değerlendirmesi yapılırken hem sağlık hem de güvenlik ile ilgili tehlike ve riskler tek tek ele alınır.

Örnek: gürültü, toz, hijyen, haşerat, koğuşlar, yemekhane v.b.

Her bir ölçüt için aşağıda verilen puan cetveli doğrultusunda puanlama yapılır:

Tablo.1: Bir olayın gerçekleşme ihtimali

Tablo.2: Bir olayın gerçekleştiği takdirde şiddet

Tablo.3: Risk Skor (Derecelendirme) Matrisi (L Tipi Matris)

Yukarıdaki tablolardan elde edilen değerler matris metodolojisi temelli risk değerlendirme tablosuna kaydedildikten sonra Tablo.3'te belirtilen en büyük değerden başlayarak riskler için gerekli eylemler planları uygulanır.

Tablo 4.:Sonucun Öncelik Sırasına Göre Yapılacak Eylem Planları

10. SÜREÇ VE ZAMAN: Risk analizleri 7 gün 24 saat /mesai içi ve mesai dışı tüm zaman ve süreçleri kapsar. Hastanemizde mesai içinde ya da mesai dışında tehdit oluşturan riskler (Gerçekleşen/Ramak kala Olaylar) hastane çalışanları tarafından ‘İstenmeyen Olay Bildirim Sistemi’ üzerinden bildirilerek ya da ‘İSG Kaza/Ramak kala Olay Bildirim Formu’ doldurularak saptanan riskler/tehlikeler üzerinde çalışma başlatılır.

11.GEREKLİ İYİLEŞTİRME ÇALIŞMALARI:

Risk Analizi Raporu sonuçlarına göre belirlenen risk düzeyleri İş Sağlığı ve Güvenliği Kurulunda görüşülerek kurul tarafından iyileştirme faaliyetlerine başlanır.

İşyerinde gerçekleştirilen risk yönetiminin tüm aşamaları ve uygulanması düzenli olarak denetlenir, izlenir ve aksayan yönler yeniden gözden geçirilir.

12.ÇALIŞANLARIN EĞİTİMİ:

Çalışanların eğitimleri, İl sağlık müdürlüğünün belirlediği eğitim portalı üzerinden sağlanmaktadır. Ayrıca eğitim hemşireliği ve iş sağlığı ve güvenliği birimi tarafından yıllık planlamalar yapılarak çalışanlar işe başlamadan önce, çalışma yeri veya iş değişikliğinde, iş ekipmanının değişmesi hâlinde veya yeni teknoloji uygulanması hâlinde yinelenir. Eğitimler, değişen ve ortaya çıkan yeni risklere uygun olarak yenilenir, gerektiğinde ve düzenli aralıklarla tekrarlanır.

13.DAYANAKLAR:

• 6331 Sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu
• İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği