| Kurumu, Birimi: | Görevlendirenin Adı, Soyadı, Ünvanı, İmzası, Tarih: |
| Cinsi Markası: | |
| Kurum No.- Plaka No: |
| Kullananın Adı, Soyadı İmzası | Görevli Gidilen ve Dönülen Yer | Göreve Çıkış | Görevden Dönüş | ||
| Saat | Km | Saat | Km | ||
| Günlük Göreve Çıkış Bakımı: ❐ Hasar ......................................❐V Kayışı..................................... ❐ Yakıt, Yağ, Su .......................... ❐Korna Cam Silecekler............... ❐ Göstergeler ............................ ❐Motorun Isıtılması................... ❐ Frenler ....................................❐Lambalar................................. ❐ Basınç .....................................❐Sızıntılar................................... ❐ Aynalar ................................... ❐Tekerlekler, Lastikler................ ❐ Diğer:.......................................................................................... | Günlük Görevden Dönüş Bakımı: ❐ Hasar ......................................❐V Kayışı..................................... ❐ Yakıt, Yağ, Su .......................... ❐Korna Cam Silecekler............... ❐ Göstergeler ............................ ❐Motorun Isıtılması................... ❐ Frenler ....................................❐Lambalar................................. ❐ Basınç .....................................❐Sızıntılar................................... ❐ Aynalar ................................... ❐Tekerlekler, Lastikler................ ❐ Diğer:.......................................................................................... |
| Alınan Akaryakıt Miktarı | Alınan Akaryakıt Tutarı (TL) | Alınanan Yağ Miktarı | Alınan Yağ Tutarı (TL) | ||