A. EĞİTİM ÖNCESİ UYGULANACAK BÖLÜM
SOSYO-DEMOGRAFİK ÖZELLİKLER
1. Yaş

2. Eğitim durumunuz nedir?
a) Okur-yazar değil                b)İlkokul              c)Ortaokul           d)Lise              e)Lisans ve üstü

3. Eşinizin eğitim durumu nedir?
a)Okur-yazar değil.               b)İlkokul               c)Ortaokul          d)Lise               e)Lisans ve üstü

4. Çalıyor musunuz?                                         a)Evet                b)Hayır

5. Eşiniz çalışıyor mu?                                      a)Evet                b)Hayır

6. Ailenizin aylık gelir düzeyi ne kadardır?a) Gelir giderden az                     b) Gelir gider eşit                    c) Gelir giderden fazla

7. Sosyal sağlık güvenceniz var mı?                  a)Evet                 b)Hayır

8. İnternet kullanıyor musunuz?                       a)Evet                  b)Hayır

9. Nerede oturuyorsunuz?            a)İl              b)İlçe                   c)Köy                    d)Diğer

OBSTETRİK ÖZELLİKLER
10.Geçirilmiş gebeliklerinizi ve bu gebeliklerin sonlanma şekillerini söyler misiniz?
a) Gebelik sayısı :…………….
b) Düşük sayısı :……………
c) Canlı doğum sayısı :……………
d) Yaşayan çocuk sayısı :……………

11.Daha önceki doğumunuzu nerde yaptınız? (ilk doğumunuz ise 18. soruya geçiniz)
a)Hastanede                  b) Evde                  c) Sağlık Ocağında               d)Sağlık Evinde

12. Daha önceki gebeliğiniz/gebelikleriniz süresince gebelik ve doğum konusunda eğitim aldınız mı?
(Cevabınız almadım ise 14. Soruya geçiniz)
a)Aldım                        b)Almadım

13. Bu eğitimi nerden aldınız?
a) Aile Sağlığı Merkezinden         b) Toplum Sağlı ğı Merkezinden      c)Hastaneden      d)Özel Merkezlerden     e)Diğer(belirtiniz)

14. Bu eğitimi kimden aldınız?
a) Hastanede Kadın Doğum Uzmanı
b) Hastanede Ebe/Hemşire
c) Diğer belirtiniz………………………………………………..

15. Son doğumunuz ile şimdiki gebeliğiniz arasında geçen süre ne kadar?............

16. Son gebeliğiniz nasıl sonlandırıldı?
a)Normal Doğum           b) Sezeryan     c)Küretaj            d) Düşük           e)Ölü doğum

17. Son doğumunuz normal olarak gerçekleşti ise cevaplayınız.
a)Müdahalesiz vajinal doğum                 b)Müdahaleli vajinal doğum ( epizyolu, forsepsli,vb)

18. Kaç haftalık gebesiniz? …..……………….. Tahmini DoğumTarihi:…………………….

19. Gebe kalma şekliniz?         a) Kendiliğinden                  b) Tedavi gebeliği

20. Gebeliğiniz isteğe bağlımı?  a)Evet                                b)Hayır

21. Doğumunuzun şeklini planladınız mı? a)Evet                 b)Hayır (23. soruyageçiniz)

22. Planlanan doğum şekliniz nedir?
a)Vajinal doğum Nedenini belirtiniz………………………………………….
b)Sezaryen doğum Nedeni ni belirtiniz……………………………………….
23. Gebeliğinizde ilk kontrole ne zaman gittiniz?
a) 4. Haftada      b) 5-8. Haftada       c) 8-12. Haftada          d) Diğer Haftalar       e) Hiç Gitmedim.
24. Kontrolleriniz için nereye gidiyorsunuz?
a)Hastane           b)Sağlık evi            c)Ailehekimi                d)ÖzelKlinik
25. Gebeliksüresince herhangi bir sorununuz oldu mu?           a) Evet                       b) Hayır
26. Yaşadığınız sorunun ne olduğunu yazabilirmisiniz?
………………………………………………………………………………………………………………………………………...................
27. Gebelik ve doğumla ilgili endişeniz varmı?                         a) Evet                     b) Hayır
28. Endişelerinizin sebebi nedir?
a) Doğumu beklerken neler yaşayacağımı bilememe
b) Doğum korkusu
c) Doğumda ağrı yaşama korkusu
d) Bebeğin sağlığı ile ilgili endişeler
e) Diğer …………………….
29. Doğumhane ortamı hakkında ne düşünüyorsunuz?
a) Gürültülü            b) Kalabalık            c) Korkutucu                    d) Diğer
30. Doğum anında yanınızda birinin size destek olmasını istermisiniz?
a) Evet                  b) Hayır (32. soruyageçiniz)
31. Doğum anında kimin size destek olmasını istersiniz? (birden fazla cevap verebilirsiniz)
a) Eş                     b)Anne                     c) Abla/ kardeş               d) Ebe                    e)Diğer………
32. Doğumunuzu kimin yaptırmasını istersiniz?               a) Ebe            b) Doktor
Neden belirtiniz…………………………………………………………………………..
33. Doğumda ağrı çekmek size korkutuyor mu?             a) Evet           b) Hayır
34. Doğum ağrısı ile başetmek için planladığınız bir yöntem varmı?        a) Evet              b) Hayır
Cevabınız evet ise bu yöntemi açıklayınız……………………………………………………
35. Size gore aşağıdaki yöntemlerden hangisi ağrı ile baş etmede etkilidir?
a) İlaç kullanma     b) Müzik dinleme         c) Banyo yapma               d) MasajYapma
d) Yürüme/Hareketetme      e) Diğer(belirtiniz)……………………………