| HASTA ADI SOYADI: |
| PROTOKOL NO: |
| BÖLÜMÜ: |
| YATAK NO: |
| TANI/HASTALIK KODU: |
| GİYİM EŞYALARI | Cinsi |
| Adedi | |
| KIYMETLİ EŞYALAR | Nakit Para |
| Kredi Kartı Cinsi ve Numarası | |
| Takılar | |
| DİĞER (Protez vs.) | |
| Yukarıda …/…/…. tarihinde kaydedilen tüm eşyaları/emanetleri hasta/hasta yakınına teslim ettim. | |
| Teslim Eden(Ad-Soyad İMZA) | |
| Tabip Nöbetçi Güvenlik Görv. Görevli Sağlık Personeli | |
| Yukarıda kayıtlı olan eşyaları … /… /…. tarihinde teslim aldım. | |
| Teslim Alan(Ad-Soyad İMZA) | |
| Hasta/Hasta Yakını | |