| Hastanın Adı Soyadı | |
| Protokol Numarası | |
| Tarih | |
| Poliklinik | |
| Teşhis | |
| Tansiyon | |
| Diğer: |
Hastadan flebotomi amacıyla …………………………… cc kan alınarak imhası uygundur.
Flebotomi yapılmasını kabul ediyorum.
| Hasta Adı-Soyadı-İmza | Talepte bulunan Hekim Adı-Soyadı İmza Kaşe |