ACİLİYETİ

(  )  Öncelikli: Kan 3 saat içinde temin edilmelidir.

(  )  Acil: Kan 1 saat içinde temin edilmelidir.

(  )  Çok Acil: Kan 10-15 dk içinde temin edilmelidir.

Hayati Tehlike Nedeni ile Kabul Ettiğiniz Seçeneği İşaretliyiniz

(  )  Tarama testlerinin kart testi ile çalışmasını kabul ediyorum.

(  )  Cross-match testinin yapılmamasını kabul ediyorum.

(  )  Kan grubu uygunluğu ile transfüzyonu kabul ediyorum.

(  )  AB grubu plazmayı kabul ediyorum.

(  )  Farklı gruptan trombosit konsantresi verilmesini kabul ediyorum.

(  )  Diğer:………………………………………………………………………..

İstediğim kan bileşenlerinin, hastamın yukarıda belirlediğim aciliyet durumu ve hayati tehlike nedeni  olarak  işaretlediğim şeçenek yüzünden tüm sorumluluğu üstleniyorum. Her ne kadar bu kanın transfüzyonunun birtakım riskler oluşturduğunu bilsem de rutin kan bileşeni hazırlanması ve transfüzyon öncesi testlerin yapılması için geçecek zaman dolayısı ile transfüzyonun gecikmesinin hastamın yaşamını tehlikeye sokacağını düşünüyorum.

HEKİM ADI-SOYADI

KAŞE-İMZA

*Hemen hastanın doğru etiketlenmiş bir kan örneğini ve imzaladığımız acil kan istem formunu transfüzyon merkezine gönderiniz.