| YIL: | 1. Dönem | 2. Dönem | 3. Dönem | 4. Dönem |
| (Her 3 aylık peryotta firma denetlenir eksiklikler varsa not alınır) | …../..…/20.. | …../..…/20.. | …../..…/20.. | …../..…/20.. |
| Yükümlü firmanın geçerli Çevre Danışmanlık Yeterlilik Belgesi var mı? | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ |
| Sağlık tesisimizin mevcut durumunu gösteren yıllık faaliyet raporunu idareye teslim etmiş mi? | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ |
| Ayda bir kez çevre Kanunu ve diğer yönetmelikler kapsamında tesisimizin değerlendirmesi yapılıyor mu? | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ |
| Çevresel riskler belirlenerek idareye sunulmuş ve güncellikleri sağlanıyor mu? | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ |
| Mevzuata uymayan durumlar ve değerlendirmeler idareye sunuluyor mu? | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ |
| Yılda 4 kez iç tetkik yapılarak raporları idareye sunuluyor mu? | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ |
| Firmadan alınan hizmette teknik şartnameye aykırı bir durum tespit ettiniz mi? | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ | Evet ❒ Hayır ❒ |
| KONTROL EDEN/LER: | İMZA/LAR | İMZA/LAR | İMZA/LAR | İMZA/LAR |
| DENETÇİLER: Ad Soyad/Ad Soyad | ||||
| Varsa açıklamalar: | ||||
|
|||
|---|---|---|---|
|
|||
|
|