| TARİH | İlaç Adı | İlaç Formu (Ampul, Flakon) | İmha Edilen Doz | Doz Birimi | İmha Edilen Birim | Servis Hemşiresi Ad Soyad İmza |
| (Yalnızca rakam ile yazılacaktır.) | (Yalnızca MG, ML, IU yazılır.) | |||||
| Servis Sorumlu Hemşiresi | Sorumlu Hekim |
| Evrakın Teslim Alındığına Dair Eczacı/Eczane Sorumlusu | |
| NOT: İlaç adı kısmına ilacın adı ve doz miktarı ile birlikte yazılması (DİKLORON 75MG/3ML İM AMPUL gibi), ilaç formu kısmına ampul flakon isimlerinin kısaltmasız büyük harfle yazılması, imha edilen doz sütununun da mg/ ml/IU hesabına göre rakamlarla doldurulması ve doz birimi sütununa da MG/ML/IU birimlerinden hangisi baz alındı ise ilgili alana doldurulması gerekmektedir. Sağlık Tesisi içinde Sorumlu Hemşire, Servis Hemşiresi ve Sorumlu Hekim tarafından doldurularak her hafta Eczaneye teslim edilmelidir. | |