Örnek Doküman

Transfüzyon Hizmetleri - Form

TH.FR.019 - KAN BAĞIŞÇISI SORGULAMA FORMU

PDF Dokümanı Gör

Paylaş

DİKKAT! Buradaki bilgiler sağlık profesyonelleri için hazırlanmıştır.
Arama motorları vs. ile bu sayfadaki bilgilere ulaştıysanız, sağlık profesyonellerine danışmadan, sadece buradaki bilgiler ile hareket etmeyiniz.
logo
(Logonuz Burada)
Demo Hastanesi (Prokalite.Com) KAN BAĞIŞÇISI SORGULAMA FORMU
Doküman Kodu: TH.FR.019
Yayın Tarihi: 20.12.2011
Revizyon Tarihi: 09.11.2022
Revizyon No: 6
Sayfa: Otomatik
 SORULAREVETHAYIR
1Kan Bağışçısı Bilgilendirme Formunu okudunuz mu?  
2Kendinizi sağlıklı ve iyi hissediyor musunuz?  
3Daha önce kan bağışı için gittiğiniz bir kan merkezinden herhangi bir neden geri çevrildiniz mi?  
4Son 2 ay içinde kan bağışında bulundunuz mu?  
5Prostat büyümesi ilaçları,sivilce tedavi,sedef hastalığı, kellik için herhangi bir ilaç alıyor musunuz?  
6Herhangi bir enfeksiyon hastalığı için ilaç (antibiyotik,ateş düşürücü vb ) aldınız mı?  
7Son 5 gün içinde aspirin,ağrı kesici veya romatizma ilacı aldınız mı?  
8Allerjik reaksiyon geçirdiniz mi, buna yönelik tedavi aldınız mı?   
9Yukarıda belirtilenler dışında başka bir ilaç kullanıyor musunuz?   
10Son 12 ay içinde diş tedavisi oldunuz mu?   
11Son 1 hafta içinde ishal (Diare) oldunuz mu?   
12Son 1 ay içinde herhangi bir aşı oldunuz mu?   
13Kronik (Müzmin) bir hastalığınız var mı?   
14Para veya uyuşturucu karşılığında cinsel ilişkiniz oldu mu?   
15Frengi (Sifiliz) veya bel soğukluğu (Gonore) nedeni ile tedavi oldunuz mu?   
16AIDS hastalığınız var mı, kendiniz de böyle bir hastalık olduğuna dair bir şüpheniz var mı?   
17AIDS hastası olduğunu bildiğiniz biri ile cinsel ilişkiniz oldu mu?   
18Kan ve kan ürünü alan, diyalize giren veya hemofili hastası biri ile cinsel ilişkiniz oldu mu?   
19Hiç uyuşturucu kullandınız mı?   
20İnsülin, büyüme hormonu, immünglobulin, tamoksifen kullandınız mı?   
21Son 12 ay içinde ameliyat veya endoskopik muayene oldunuz mu?   
22Kalp-damar, akciğer, mide – barsak, böbrek hastalığınız var mı?   
23Bugüne kadar hiç nöbet, sara (Epilepsi) krizi veya felç geçirdiniz mi?   
24Bugüne kadar hiç kanser tanısı aldınız mı, kanser tedavisi gördünüz mü?   
25Şeker hastalığınız ya da yaygın romatizmal bir hastalığınız var mı?   
26Kanamalı bir hastalık veya kan hastalığınız var mı?   
27Sıtma (malarya), Verem (tüberküloz), Malta humması (peynir hastalığı, brucella), Kemik iltihabı (osteomyelit) veya Kara humma (kala–azar) geçirdiniz mi?   
28Hepatit (Sarılık) geçirdiniz mi, taşıyıcısı mısınız?   
29Hepatit (Sarılık) olan biriyle aynı evde yaşıyor musunuz veya cinsel ilişkiniz oldu mu?   
30Toksoplazma geçirdiniz mi?   
31Kamerun, Orta Afrika, Çad, Kongo, Ekvatoryal Gine, Gabon, Nijer ya da Nijerya’da hiç bulundunuz mu?   
321980-1996 arasında İngiltere, Kuzey İrlanda, Galler yada İskoçya’da bulundunuz mu?   
33Son 3 yıl içinde yukarıdaki ülkeler dışında başka ülkelerde bulundunuz mu?   
34Ailenizde Deli Dana Hastalığı (Creutzfeldt – Jacob Hastalığı) olan birisi oldu mu?   
35Size dura mater (Beyin zarı) veya kornea nakli yapıldı mı?   
36Son 12 ay içinde size kan, doku veya organ nakli yapıldı mı?   
37Son 12 ay içinde bir başkasının kanı ile temasınız oldu mu?   
38Son 12 ay içinde akupunktur, botoks, dövme, hacamat, takı için cilt deldirme, saç ekimi veya estetik müdahaleler yaptırdınız mı?   
39Son 12 ay içinde hayvan ısırığı nedeni ile kuduz aşısı oldunuz mu?   
40Son 12 ay içinde üç günden fazla tutuklu kaldınız mı veya üç günden fazla tutuklu kalan birisiyle cinsel ilişkiniz oldu mu?   
 Erkekler İçinKadınlar İçin  
41Son 3 ay içinde kan bağışı yaptınız mı? Son 4 ay içinde kan bağışı yaptınız mı?   
42Bugüne dek hiç erkek erkeğe cinsel ilişkide bulundunuz mu? Son 12 ayda hamilelik geçirdiniz mi veya düşük yaptınız mı? Şu an hamile misiniz?   

 Bağışçı sorgulama formundaki soruları dikkatlice okudum ve doğru olarak yanıtladım. Bağışçı bilgilendirilmiş onam formunda verilen bilgiler doğrultusunda kanımı gönüllü ve karşılıksız olarak bağışlamayı ve tarama testleri yapıldıktan sonra gereksinimi olan herhangi bir hasta için ve/veya diğer tıbbi amaçlarla kullanılmasını, tarama testlerinin herhangi birinin pozitif çıkması halinde tarafıma bildirilmesini kabul ediyorum.

Adı Soyadı Tarih Saat ve İmza:

Çerez Kullanımı

Prokalite.com sitesinde çerez kullanmaktadır. Çerezler, sitenin nasıl kullanıldığını analiz etmek amacıyla bilgisayarınıza yerleştirilen metin dosyalarıdır. Tarayıcınız çerezleri otomatik olarak kabul eder. Eğer çerezleri devre dışı bırakmak ya da konu ile ilgili daha fazla bilgi almak isterseniz, lütfen ÇEREZ POLİTİKASI'nı inceleyin. Sitemizde gezinmeye devam ederek, çerez kullanımını ve ilgili politikamızı kabul etmiş olduğunuz varsayılır.