KAN BAĞIŞI İLE İLIŞKİLİ İSTENMEYEN REAKSİYON YILLIK BİLDİRİM FORMU

Kan Hizmet Biriminin Adı ……………………………………………………… Bağış Tipi * □ Tam Kan □ Aferez □ Eritrosit konsantresi □ Trombosit konsantresi □ Plazma □ Kombine () Her bağış tipi için ayrı bir form doldurulur*	Bildirim Dönemi: 01/01/20 ….. - 31/12/20 …..
	Dönem içinde Yapılan Bağış Sayısı
	Dönem içinde Bağış Yapan Bağışçı Sayısı
	Hazırlanan toplam kan ve kan bileşeni sayısı
	Hastanelere gönderilen toplam kan ve kan bileşeni sayısı
	İmha edilen toplam kan ve kan bileşeni sayısı

Ciddiyet ve İlişkilendirme Derecelerine Göre (doğrulamadan sonra) İstenmeyen Reaksiyonlar*

	Ciddiyet derecesi	İmputabilite
	Ciddiyet derecesi	Değerlendirilemeyen	0	1	2	3	Toplam
Yüzeyel tromboflebit	1
	2
	3
	4
	Toplam
Selülit	1
	2
	3
	4
	Toplam
Derin ven trombozu	1
	2
	3
	4
	Toplam
Arteriovenöz fistül	1
	2
	3
	4
	Toplam
Kompartman sendromu	1
	2
	3
	4
	Toplam
Brakial arterde psödoanevrizma	1
	2
	3
	4
	Toplam
Bilinç kaybı olmaksızın gelişen vazovagal reaksiyon, yaralanmasız, bağış alanında	1
	2
	3
	4
	Toplam

	Ciddiyet derecesi	İmputabilite
	Ciddiyet derecesi	Değerlendirilemeyen	0	1	2	3	Toplam
Bilinç kaybı olmaksızın gelişen vazovagal reaksiyon, yaralanmasız, bağış alanı dışında	1
	2
	3
	4
	Toplam
Bilinç kaybı olmaksızın gelişen vazovagal reaksiyon, yaralanmalı, bağış alanında	1
	2
	3
	4
	Toplam
Bilinç kaybı olmaksızın gelişen vazovagal reaksiyon, yaralanmalı, bağış alanı dışında	1
	2
	3
	4
	Toplam
Biliç kaybının eşlik ettiği vasovagal reaksiyon, Bilinç kaybı < 60 saniye, konvülziyon ve/veya üriner ve/veya fekal inkontinans yok, yaralanmasız, bağış alanında	1
	2
	3
	4
	Toplam
Biliç kaybının eşlik ettiği vasovagal reaksiyon, Bilinç kaybı < 60 saniye, konvülziyon ve/veya üriner ve/veya fekal inkontinans yok, yaralanmasız, bağış alanı dışında	1
	2
	3
	4
	Toplam
Biliç kaybının eşlik ettiği vasovagal reaksiyon, Bilinç kaybı < 60 saniye, konvülziyon ve/veya üriner ve/veya fekal inkontinans yok, yaralanmalı, bağış alanında	1
	2
	3
	4
	Toplam
Biliç kaybının eşlik ettiği vasovagal reaksiyon, Bilinç kaybı < 60 saniye, konvülziyon ve/veya üriner ve/veya fekal inkontinans yok, yaralanmalı, bağış alanı dışında	1
	2
	3
	4
	Toplam

	Ciddiyet derecesi	İmputabilite
	Ciddiyet derecesi	Değerlendirilemeyen	0	1	2	3	Toplam
Biliç kaybının eşlik ettiği vasovagal reaksiyon, Bilinç kaybı ≥ 60 saniye ve/veya konvülziyon ve/veya üriner ve/veya fekal inkontinans var, yaralanmasız, bağış alanında	1
	2
	3
	4
	Toplam
Biliç kaybının eşlik ettiği vasovagal reaksiyon, Bilinç kaybı ≥ 60 saniye ve/veya konvülziyon ve/veya üriner ve/veya fekal inkontinans var, yaralanmasız, bağış alanı dışında	1
	2
	3
	4
	Toplam
Biliç kaybının eşlik ettiği vasovagal reaksiyon, Bilinç kaybı ≥ 60 saniye ve/veya konvülziyon ve/veya üriner ve/veya fekal inkontinans var, yaralanmalı, bağış alanında	1
	2
	3
	4
	Toplam
Biliç kaybının eşlik ettiği vasovagal reaksiyon, Bilinç kaybı ≥ 60 saniye ve/veya konvülziyon ve/veya üriner ve/veya fekal inkontinans var, yaralanmalı, bağış alanı dışında	1
	2
	3
	4
	Toplam
Sitrat reaksiyonu	1
	2
	3
	4
	Toplam
Hemoliz	1
	2
	3
	4
	Toplam
Hava Embolisi	1
	2
	3
	4
	Toplam

	Ciddiyet derecesi	İmputabilite
	Ciddiyet derecesi	Değerlendirilemeyen	0	1	2	3	Toplam
Ekstravasküler dokuya serum fizyolojik infiltrasyonu	1
	2
	3
	4
	Toplam
Lokal alerjik reaksiyon	1
	2
	3
	4
	Toplam
Yaygın alerjik reaksiyon (anafilaktik reaksiyon)	1
	2
	3
	4
	Toplam
Akut kardiyak semptomlar (miyokard enfarktüsü ve kalp durması hariç)	1
	2
	3
	4
	Toplam
Miyokard enfarktüsü	1
	2
	3
	4
	Toplam
Kalp durması	1
	2
	3
	4
	Toplam
Geçici iskemik atak	1
	2
	3
	4
	Toplam

	Ciddiyet derecesi	İmputabilite
	Ciddiyet derecesi	Değerlendirilemeyen	0	1	2	3	Toplam
Serebrovasküler olay	1
	2
	3
	4
	Toplam
Diğer komplikasyonlar (açıklayınız)	1
	2
	3
	4
	Toplam
BİLDİRİMİ YAPANLAR
HEMOVİJİLANS SORUMLUSU Unvan Ad, Soyad, İmza Tarih			BKM MÜDÜRÜ Unvan Ad, Soyad, İmza Tarih
() Bakınız; Ulusal Hemovijilans Rehberi*

Örnek Doküman