Bağışçının
T.C. Kimlik No :
Adı Soyadı :
Kan Bağışı No (ISBT) :
Yukarıda bilgileri verilen kan bağışçısı ile …./ ……/ ……… tarihinde …………………………… test sonucu hakkında bilgilendirme görüşmesi yapılmıştır. ……………………………….….’de gerçekleştirilen görüşmede bağışçı aşağıdaki konular hakkında bilgilendirilmiştir.
- Genel tarama testinin yapılma amacı ve sürecin işleyişi.
- Test sonucunun anlamı ve olası nedenleri.
- Söz konusu enfeksiyonun bulaş yolları, klinik seyri ve tedavi olanakları ile korunma yolları.
- “Olası teşhis”in doğrulanması ve klinik değerlendirmelerin yapılabilmesi için uygun bir sağlık kurumuna müracaat edilmesi gerektiği.
| Bilgilendiren kişinin: Adı-Soyadı: Görevi/ Unvanı: İmza: | Kan Bağışçısının: Adı-Soyadı: İmza: |
❒ Kan bağışçısı, “Doğrulanmış Pozitiflik” kapsamında bilgilendirildi.
❒ Kan bağışçısı, “Bağışlar Arası Doğrulanmamış Tekrarlayan Reaktiflik” kapsamında bilgilendirildi.
❒ Kan bağışçısı “Kan Bağışçısı Mikrobiyolojik Test Sonucu Raporu” verildi.
❒ Kan bağışçısı “Kan Bağışçısı Mikrobiyolojik Test Sonucu Raporu” VERİLEMEDİ Gerekçe :……………………………………………………………………………………………………
❒ Kan bağışçısı, YENİ NUMUNE gereksinimi hakkında bilgilendirildi.
❒ Kan bağışçısından aynı gün içinde yeni bir kan numunesi alındı.
❒ Kan bağışçısına, yeni bir kan numunesi vermek için merkezimize ……… / ..…… / ………… tarihinden sonra müracaat etmesi tavsiye edildi.
Görüşme hakkında notlar; …………………………………………………………………………………........................................