Örnek Doküman

Transfüzyon Hizmetleri - Form

TH.FR.029 - TRANSFÜZYON İLE İLİŞKİLİ İSTENMEYEN REAKSİYON İNCELEME VE TEDAVİ FORMU

PDF Dokümanı Gör

Paylaş

DİKKAT! Buradaki bilgiler sağlık profesyonelleri için hazırlanmıştır.
Arama motorları vs. ile bu sayfadaki bilgilere ulaştıysanız, sağlık profesyonellerine danışmadan, sadece buradaki bilgiler ile hareket etmeyiniz.
logo
(Logonuz Burada) 		Demo Hastanesi (Prokalite.Com) TRANSFÜZYON İLE İLİŞKİLİ İSTENMEYEN REAKSİYON İNCELEME VE TEDAVİ FORMU
Doküman Kodu: TH.FR.029
Yayın Tarihi: 01.11.2021
Revizyon Tarihi: 11.11.2022
Revizyon No: 1
Sayfa: Otomatik
HASTA BİLGİLERİBileklik barkodu yapıştırınız
Ad, Soyad……………………………………………………………………
Klinik……..…………………….Tanı………………………………
TRANSFÜZYON BİLGİLERİ
TarihiBaşlangıç SaatiBitiş SaatiTransfüzyon Miktarı1.Bileşen barkodunu yapıştırınız
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,……………………………………….
Doğru Hasta □ H □ E Doğru Bileşen □ H □ E □ ÇK Uygun □ ÇK Uygunsuz □ÇK Yok
Öncesinde ateş (son 24 saat) □ H □ E (Belirtiniz):
Eş zamanlı sıvı infüzyonu □ H □ E (Belirtiniz):
Eşlik eden tedavi: □ H □ E (Belirtiniz):
TarihiBaşlangıç SaatiBitiş SaatiTransfüzyon Miktarı2.Bileşen barkodunu yapıştırınız
 …………………
…………….,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,……………………
Doğru Hasta □ H □ E Doğru Bileşen □ H □E □ ÇK Uygun □ ÇK Uygunsuz □ ÇK Yok
Öncesinde ateş (son 24 saat) □ H □ E (Belirtiniz):
Eş zamanlı sıvı infüzyonu □ H □ E (Belirtiniz):
Eşlik eden tedavi: □ H □ E (Belirtiniz):
TarihiBaşlangıç SaatiBitiş SaatiTransfüzyon Miktarı3.Bileşen barkodunu yapıştırınız
…………….,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,………………………………………
Doğru Hasta □ H □ E Doğru Bileşen □ H □ E □ ÇK Uygun □ ÇK Uygunsuz □ ÇK Yok
Öncesinde ateş (son 24 saat): □ H □ E (Belirtiniz):
Eş zamanlı sıvı infüzyonu: □ H □ E (Belirtiniz):
Eşlik eden tedavi: □ H □ E (Belirtiniz):
İSTENMEYEN REAKSİYON TANIMI
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TEDAVİ BİLGİLERİ 
□ Adrenalin □ Kortikosteroid □ Antipiretik □ Oksijen □ Diüretik □ Antihistaminik □ Analjezik □ TDP
□ Antibiyotik (Belirtiniz): ……………………………… □ Diğer:……………………………………		Hekim Kaşe İmza
TRANSFÜZYON SÜRECİNİN KLİNİK KONTROLÜ

Reaksiyon sonrası hastadan örnek alındı mı?
Mor kapaklı (EDTA’lı) tüp ile kan □ H □ E  Mavi kapak (sitrat)tüp ile kan □ H □ E
Kırmızı kapaklı (düz) tüp ile kan □ H □ E  İdrar kabı ile idrar □ H □ E
Kan kültür şişesi ile hemokültür □ H □ E   Diğer tetkikler için : …….. □ H □ E

Transfüzyon izlem formu dolduruldu mu? □ H □ E
İstenmeyen reaksiyon formu dolduruldu mu? □ H □ E
TM gönderilmek üzere bileşen/ler seti ile birlikte saklandı mı? □ H □ E
Klinik tarafından transfüzyon öncesi sürece ilişkin birhatasaptandı mı? □ H □ E
Yanıtınız evet ise açıklayınız: …………Hekim Kaşe İmza
HEMOVİJİLANS HEMŞİRESİ / KOORDİNATÖRÜ KONTROLÜ
Hasta Kan Grubu (ABO/Rh) Yeni Örnek ile
Tekrarlandı □ H □ E   Doğrulandı □ H □ E		Çapraz Karşılaştırma (ÇK) Yeni Örnek ile
Tekrarlandı □ H □ E   Doğrulandı □ H □ E		Hemovijilans Hemşiresi Kaşe İmza
Transfüzyon öncesi sürece ilişkin birhata saptandı mı? □ H □ E
Yanıtınız evet ise açıklayınız: □ Klinik hatası □ TM hatası □ BKM hatası		Hemovijilans Koordinatörü Kaşe İmza