TEDARİKÇİ BİLGİLERİ |
□ ….............................................Bölge Kan Merkezi □ Hastane Transfüzyon Merkezi □ Diğer: |
İSTENMEYEN REAKSİYONLAR |
□ ABO Uygunsuzluğundan Kaynaklı Akut İmmün Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu (A1) | □ Hipokalsemi/Sitrat Toksisitesi (A13) |
□ Alloantikorlardan kaynaklı Akut İmmün Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu (A2) | □ Hipotermi (A14) |
□ İmmünolojik olmayan hemoliz (A3) | □ Hiperkalemi (A15) |
□ Gecikmiş Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu (GHTR) (G1) | □ Hemosiderozis (G5) |
□ Gecikmiş Serolojik Transfüzyon Reaksiyonu (Alloimmünizasyon) (G2) | □ Transfüzyon ile İlişkili İmmünmodülasyon (TRİM)(G6) |
□ Febril Non Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu (FNHTR) (A4) | □ Transfüzyon ile İlişkili Bakteriyal Enfeksiyon (A16) |
□ Hafif Alerjik Reaksiyon (A5) | □ Transfüzyon ile İlişkili Viral Enfeksiyon HBV(G7) |
□ Anaflaktik Reaksiyon (A6) | □ Transfüzyon ile İlişkili Viral Enfeksiyon HCV(G8) |
□ Transfüzyon ile İlişkili Graft Versus Host Hastalığı (TA-GVHH)(G3) | □ Transfüzyon ile İlişkili Viral Enfeksiyon (HIV-1/2) (G9) |
□ Transfüzyon Sonrası Purpura (G4) | □ Transfüzyon ile İlişkili Viral Enfeksiyon (Diğer) (G10) Açıklayınız; |
□ Transfüzyon ile İlişkili Akut Akciğer Hastalığı (TRALI) (A7) | □ Transfüzyon ile İlişkili Paraziter Enfeksiyon(Sıtma) (G11) |
□ Transfüzyon ile İlişkili Dispne (TAD) (A8) | □ Transfüzyon ile İlişkili Paraziter Enfeksiyon (Diğer)(G12) Açıklayınız; |
□ Transfüzyon ile İlişkili Dolaşım Yüklenmesi (TACO) (A9) | □ Transfüzyon ile İlişkili Prion Enfeksiyonu (G13) |
□ Hipotansif Transfüzyon Reaksiyonu (A10) | □ Akut Tanımlanamayan Transfüzyon Reaksiyonu (AX) |
□ Hipertansif Transfüzyon Reaksiyonu (A11) | □ Gecikmiş Tanımlanamayan Transfüzyon Reaksiyonu (GX) |
□ Hava Embolisi (A12) | |
REAKSİYON İLİŞKİLENDİRME DERECESİ: □ Değerlendirilmeyen □ 0 □ 1 □ 2 □ 3 REAKSİYON CİDDİYET DERECESİ: □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 |
Klinik Gidiş: Bu forma ek olarak; bir yazı ile reaksiyonun semptom ve bulgularını, bunların transfüzyonun başlamasından itibaren zamanolarak ve transfüze edilen kan miktarına göre ortaya çıkışını, tıbbi müdahale olarak yapılanları ve alıcının son durumunu ayrıntılı olarak açıklayınız. |
BİLDİRİMİ YAPAN HEKİM | HEMOVİJİLANS KOORDİNATÖRÜ |
Unvan, Ad, Soyad, imza, tarih | Unvan, Ad, Soyad, imza, tarih |