| Kan Hizmet Biriminin Adı……………………………………………………………………………. | ||||||||||||
| Hasta Bilgileri | Cinsiyet: □ K □ E | Yaş: ………… | Kan Grubu: ……………………… | |||||||||
| Transfüzyon Tarihi: …… /……./ ….…. Başlangıç Saati: ……………… Bitiş/Sonlandırma Saati: ………………. | ||||||||||||
| İstenmeyen Reaksiyon Tarihi: ..… /….. /……….. | Rapor Etme Tarihi: …… /…… /………….. | |||||||||||
| BİLEŞEN BİLGİLERİ | BİLEŞEN ÖZELLİKLERİ |
| Bileşen ISBT No: …………………………… Bileşen ABO/Rh Grubu: ……………… | Çapraz karşılaştırma: □ Uygun □ Uygun değil □ Yapılmadı Hasta başı filtrasyon: □ Var □ Yok |
| □Tam kan □ Trombosit Konsantresi □ Kriyopresipitat | □ Buffy coat uzaklaştırılmış □ Lökosit azaltılmış □ Diğer; …………… |
| □ Eritrosit Konsantresi □ Taze Donmus Plazma □ Kriyopresipitatı Uzaklaştırılmış Plazma | □ Işınlanmış □ Yıkanmış □ Bölünmüş |
| □ Aferez Eritrosit Konsantresi □ Taze Plazma □ Aferez Granülosit Konsantresi | □ CMV Negatif □ HLA uygun □ Otolog |
| □ Aferez Trombosit Konsantresi □Diğer: | □ Diğer eritrosit antijenleri uygun; Hangi eritrosit antijenlerinin uygun olduğu belirtilecektir. |
| .... | .... |
| TEDARİKÇİ BİLGİLERİ | ||||||||||||
| □ ….............................................Bölge Kan Merkezi □ Hastane Transfüzyon Merkezi □ Diğer: | ||||||||||||
| İSTENMEYEN REAKSİYONLAR | ||||||||||||
| □ ABO Uygunsuzluğundan Kaynaklı Akut İmmün Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu (A1) | □ Hipokalsemi/Sitrat Toksisitesi (A13) | |||||||||||
| □ Alloantikorlardan kaynaklı Akut İmmün Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu (A2) | □ Hipotermi (A14) | |||||||||||
| □ İmmünolojik olmayan hemoliz (A3) | □ Hiperkalemi (A15) | |||||||||||
| □ Gecikmiş Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu (GHTR) (G1) | □ Hemosiderozis (G5) | |||||||||||
| □ Gecikmiş Serolojik Transfüzyon Reaksiyonu (Alloimmünizasyon) (G2) | □ Transfüzyon ile İlişkili İmmünmodülasyon (TRİM)(G6) | |||||||||||
| □ Febril Non Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu (FNHTR) (A4) | □ Transfüzyon ile İlişkili Bakteriyal Enfeksiyon (A16) | |||||||||||
| □ Hafif Alerjik Reaksiyon (A5) | □ Transfüzyon ile İlişkili Viral Enfeksiyon HBV(G7) | |||||||||||
| □ Anaflaktik Reaksiyon (A6) | □ Transfüzyon ile İlişkili Viral Enfeksiyon HCV(G8) | |||||||||||
| □ Transfüzyon ile İlişkili Graft Versus Host Hastalığı (TA-GVHH)(G3) | □ Transfüzyon ile İlişkili Viral Enfeksiyon (HIV-1/2) (G9) | |||||||||||
| □ Transfüzyon Sonrası Purpura (G4) | □ Transfüzyon ile İlişkili Viral Enfeksiyon (Diğer) (G10) Açıklayınız; | |||||||||||
| □ Transfüzyon ile İlişkili Akut Akciğer Hastalığı (TRALI) (A7) | □ Transfüzyon ile İlişkili Paraziter Enfeksiyon(Sıtma) (G11) | |||||||||||
| □ Transfüzyon ile İlişkili Dispne (TAD) (A8) | □ Transfüzyon ile İlişkili Paraziter Enfeksiyon (Diğer)(G12) Açıklayınız; | |||||||||||
| □ Transfüzyon ile İlişkili Dolaşım Yüklenmesi (TACO) (A9) | □ Transfüzyon ile İlişkili Prion Enfeksiyonu (G13) | |||||||||||
| □ Hipotansif Transfüzyon Reaksiyonu (A10) | □ Akut Tanımlanamayan Transfüzyon Reaksiyonu (AX) | |||||||||||
| □ Hipertansif Transfüzyon Reaksiyonu (A11) | □ Gecikmiş Tanımlanamayan Transfüzyon Reaksiyonu (GX) | |||||||||||
| □ Hava Embolisi (A12) | ||||||||||||
| REAKSİYON İLİŞKİLENDİRME DERECESİ: □ Değerlendirilmeyen □ 0 □ 1 □ 2 □ 3 REAKSİYON CİDDİYET DERECESİ: □ 1 □ 2 □ 3 □ 4 | ||||||||||||
| Klinik Gidiş: Bu forma ek olarak; bir yazı ile reaksiyonun semptom ve bulgularını, bunların transfüzyonun başlamasından itibaren zamanolarak ve transfüze edilen kan miktarına göre ortaya çıkışını, tıbbi müdahale olarak yapılanları ve alıcının son durumunu ayrıntılı olarak açıklayınız. | ||||||||||||
| BİLDİRİMİ YAPAN HEKİM | HEMOVİJİLANS KOORDİNATÖRÜ | |||||||||||
| Unvan, Ad, Soyad, imza, tarih | Unvan, Ad, Soyad, imza, tarih | |||||||||||