Örnek Doküman

Transfüzyon Hizmetleri - Form

TH.FR.030 - TRANSFÜZYON İLE İLİŞKİLİ İSTENMEYEN REAKSİYON HIZLI BİLDİRİM FORMU

PDF Dokümanı Gör

Paylaş

DİKKAT! Buradaki bilgiler sağlık profesyonelleri için hazırlanmıştır.
Arama motorları vs. ile bu sayfadaki bilgilere ulaştıysanız, sağlık profesyonellerine danışmadan, sadece buradaki bilgiler ile hareket etmeyiniz.
logo
(Logonuz Burada)
Demo Hastanesi (Prokalite.Com) TRANSFÜZYON İLE İLİŞKİLİ İSTENMEYEN REAKSİYON HIZLI BİLDİRİM FORMU
Doküman Kodu: TH.FR.030
Yayın Tarihi: 01.11.2021
Revizyon Tarihi: 11.11.2022
Revizyon No: 1
Sayfa: Otomatik
Kan Hizmet Biriminin Adı…………………………………………………………………………….
Hasta BilgileriCinsiyet: K EYaş: …………Kan Grubu: ………………………
Transfüzyon Tarihi: …… /……./ ….…. Başlangıç Saati: ……………… Bitiş/Sonlandırma Saati: ……………….
İstenmeyen Reaksiyon Tarihi: ..… /….. /………..Rapor Etme Tarihi: …… /…… /…………..
BİLEŞEN BİLGİLERİBİLEŞEN ÖZELLİKLERİ
Bileşen ISBT No: …………………………… Bileşen ABO/Rh Grubu: ………………Çapraz karşılaştırma: □ Uygun □ Uygun değil □ Yapılmadı Hasta başı filtrasyon: □ Var □ Yok
Tam kan  □ Trombosit Konsantresi  □ Kriyopresipitat□ Buffy coat uzaklaştırılmış  □ Lökosit azaltılmış  □ Diğer; ……………
Eritrosit Konsantresi □ Taze Donmus Plazma  □ Kriyopresipitatı Uzaklaştırılmış Plazma□ Işınlanmış  □ Yıkanmış □ Bölünmüş
Aferez Eritrosit Konsantresi  □ Taze Plazma   □ Aferez Granülosit Konsantresi□ CMV Negatif □ HLA uygun  □ Otolog
Aferez Trombosit Konsantresi  □Diğer:□ Diğer eritrosit antijenleri uygun; Hangi eritrosit antijenlerinin uygun olduğu belirtilecektir.
........
TEDARİKÇİ BİLGİLERİ
….............................................Bölge Kan Merkezi    Hastane Transfüzyon Merkezi    Diğer:
İSTENMEYEN REAKSİYONLAR
ABO Uygunsuzluğundan Kaynaklı Akut İmmün Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu (A1)Hipokalsemi/Sitrat Toksisitesi (A13)
Alloantikorlardan kaynaklı Akut İmmün Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu (A2)Hipotermi (A14)
İmmünolojik olmayan hemoliz (A3)Hiperkalemi (A15)
Gecikmiş Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu (GHTR) (G1)Hemosiderozis (G5)
Gecikmiş Serolojik Transfüzyon Reaksiyonu (Alloimmünizasyon) (G2)Transfüzyon ile İlişkili İmmünmodülasyon (TRİM)(G6)
Febril Non Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu (FNHTR) (A4)Transfüzyon ile İlişkili Bakteriyal Enfeksiyon (A16)
Hafif Alerjik Reaksiyon (A5)Transfüzyon ile İlişkili Viral Enfeksiyon HBV(G7)
Anaflaktik Reaksiyon (A6)Transfüzyon ile İlişkili Viral Enfeksiyon HCV(G8)
Transfüzyon ile İlişkili Graft Versus Host Hastalığı (TA-GVHH)(G3)Transfüzyon ile İlişkili Viral Enfeksiyon (HIV-1/2) (G9)
Transfüzyon Sonrası Purpura (G4)Transfüzyon ile İlişkili Viral Enfeksiyon (Diğer) (G10) Açıklayınız;
Transfüzyon ile İlişkili Akut Akciğer Hastalığı (TRALI) (A7)Transfüzyon ile İlişkili Paraziter Enfeksiyon(Sıtma) (G11)
Transfüzyon ile İlişkili Dispne (TAD) (A8)Transfüzyon ile İlişkili Paraziter Enfeksiyon (Diğer)(G12) Açıklayınız;
Transfüzyon ile İlişkili Dolaşım Yüklenmesi (TACO) (A9)Transfüzyon ile İlişkili Prion Enfeksiyonu (G13)
Hipotansif Transfüzyon Reaksiyonu (A10)Akut Tanımlanamayan Transfüzyon Reaksiyonu (AX)
Hipertansif Transfüzyon Reaksiyonu (A11)Gecikmiş Tanımlanamayan Transfüzyon Reaksiyonu (GX)
Hava Embolisi (A12) 
REAKSİYON İLİŞKİLENDİRME DERECESİ: Değerlendirilmeyen 0 1 2 REAKSİYON CİDDİYET DERECESİ:  1 2 3 4
Klinik Gidiş: Bu forma ek olarak; bir yazı ile reaksiyonun semptom ve bulgularını, bunların transfüzyonun başlamasından itibaren zamanolarak ve transfüze edilen kan miktarına göre ortaya çıkışını, tıbbi müdahale olarak yapılanları ve alıcının son durumunu ayrıntılı olarak açıklayınız.
BİLDİRİMİ YAPAN HEKİMHEMOVİJİLANS KOORDİNATÖRÜ
Unvan, Ad, Soyad, imza, tarihUnvan, Ad, Soyad, imza, tarih