Başvuru Tarihi: …/…/….. | |||
Arşiv No: | Hastane Kabul No: | ||
Poliklinik: | |||
Poliklinik Bilgisayar Kayıt No: | Yatan Hasta Kayıt No: | ||
Muayene Tarihi: | Yatış Saati: | ||
Adı ve Soyadı: | Cinsiyeti: | ||
Baba Adı: | Doğum Yeri ve Tarihi: | ||
Mesleği: | Geldiği Yer: | ||
Kim tarafından gönderildiği: | |||
Nüfus Adresi: | |||
Gereğinde başvurulacak yakını ve adresi, tel no: | |||
Kısa Öyküsü: | |||
Fizik Bulgu: | |||
Tanı: | |||
Yatırılacak bölüm: | |||
Hastayı Yatıran Hekim AD-SOYAD-KAŞE-İMZA | |||
Teslim Alan Klinik-Servis Sorumlusu AD-SOYAD-KAŞE-İMZA | |||
Benim ve hastamın hastanede yattığı sürece, hastane iç kurallarında ki maddeleri bilerek ona uymak zorunda bulunduğumu, gereken tıbbi ve cerrahi tedavileri kabul ettiğimi herhangi bir nedenden hastane kurallarına aykırı bir harekette bulunmayacağını bildiren bu belge hastane yönetimine tarafımdan imza edilerek verilmiştir. | |||
Hasta veya Velisi AD-SOYAD-İMZA |