| Tarih | |
| Sağlık Tesisi ÇKYS kodu | 2062 |
Sağlık Tesisi Adı
| ....................... Hastanesi
|
| Annenin T.C. Kimlik Numarası | |
| Annenin Adı Soyadı | |
| Babanın T.C. Kimlik Numarası | |
| Babanın Adı Soyadı | |
| İletişim Numarası (Anne veya Baba) |
|
| Bebeğin Cinsiyeti | |
| Bebeğe Verilecek İsim | |
| Bebeğin Dini | |
| Adres bilgileri | |
....................... Hastanesi Başhekimliğine
……….……………......... tarihinde hastanenizde doğan kız/erkek bebeğimin, doğum olayının nüfus kayıtlarına tesciline yönelik “e-Rapor/e- Doğum Raporu Bileşeni Nüfus Tescil İşleminin” tarafınızdan yapılmasını, adının …............................... ve dinin ………………….. olarak nüfus kayıtlarına tescil edilmesini talep ediyorum. Yukarıdaki bilgilerin doğruluğunu onaylıyorum.
Gereğini arz ederim. |
| Annenin Adı Soyadı ve imzası veya Babanın Adı Soyadı ve imzası |
| Nüfus Tescil kaydını alan personelin Adı Soyadı İmzası |
| Not: e-Rapor/e-Doğum Raporu Bileşeni Tescil İşlemi Formuna bebeğin adının, annenin veya babanın adı soyadının anne veya babanın kendi el yazısı ile yazmaları ve imzalamaları zorunludur. |
