| GİRİŞ (TRİAJ HEMŞİRESİ): Yeşil Alan [ ] Sarı Alan [ ] Kırmızı Alan [ ] | ÇIKIŞ (HEKİM TRİAJI): Yeşil Alan [ ] Sarı Alan [ ] Kırmızı Alan [ ] |
BARKOD | Ayaktan [ ] | 112 [ ] | Özel Araç [ ] | Adli Muayene [ ] | |
| Triaj Notu: | |||||
| SAAT | TA | NB | SPO2 | ATEŞ | KŞ | SS |
| ANAMNEZ FİZİK MUAYENE BULGULARI TANI: | ||||||
| Motor Yanıt | Sözel Yanıt | Göz Açma | |||||||||
| Emirlere uyuyor. | 6 | Oryante, koopere | 5 | Spontan açabiliyor. | 4 | ||||||
| Ağrıyı Lokalize edebiliyor | 5 | Konfüze, anlamsız sözler | 4 | Sözlü uyaranla açabiliyor. | 3 | ||||||
| Uyaranla extremiteyi çekiyor. | 4 | Uygunsuz, anlamsız sözler | 3 | Ağrılı uyaranla açabiliyor. | 2 | ||||||
| Fleksiyon yanıt (dekortike) | 3 | Anlamsız sesler | 2 | Açamıyor. | 1 | ||||||
| Ekstansiyon yanıt (deserebre) | 2 | Yanıtsız | 1 | ||||||||
| Yanıtsız | 1 | TOPLAM GLASKOW KOMA SKALASI | |||||||||
| Hekim | Hemşire | |||
| Hekim İmza /Kaşe | Uygulanan İlaç | Dozu | Saati | Hemşire |
| Hemogram | CK, CK-MB | Kan Alkol | Nazal Grafi | Orbita | 2y omuz | 2 y Diz |
| Biyokimya | TİT | Kan Grubu | 2y Servikal | Waters | 2y Humerus | 2 y Tibia |
| Troponin | Koagulasyon | Beta HCG | PA Akciğer | Mandibula | 2y Dirsek | 2y Ayak |
| USG | MR-BT | Pelvis | Koksiks | 2y Ön Kol | 2y Ayak Bilek | |
| Diğer: | ADBG | Torakodorsal | 2y El | 2y Lomber | ||
| KONSÜLTASYON İSTENEN BRANŞLAR | ||||||
| KULLANILAN MALZEMELER | ||||||
| HASTA TAKİBİ İLE İLGİLİ DİĞER NOTLAR | ||||||
| SAAT | TA | NB | KŞ | ATEŞ | SS | O2 Sat |
| Taburcu [] | Yatış [] Servis | Sevk [] | Exitus [] | İzinsiz Terk [] | Diğer [] | |
| Saat: | Saat: | Saat: | Saat: | Saat: | (Belirtiniz) | |
| Taburcu olurken hekimim tarafından bilgilendirildim. | ||||||
| Ad- Soyad-Yakınlık Derecesi-İmza | ||||||
| HASTANIN TEDAVİYİ RED ALANI | ||||||
| Olabilecek öngörülebilen veya öngörülemeyen tüm sağlık riskleri, problemleri ve komplikasyonları anlatıldı; anladım. Tüm bu anlatılanlara, kalmamın gerekliliğini bilmeme ve anlamama rağmen, hastaneyi kendi rızamla terk ediyorum/Hastamı çıkarıyorum. | ||||||
| (Lütfen kendi el yazınızla okudum anladım yazarak imzalayınız) | ||||||
Ad-Soyad-Yakınlık derecesi-İmza | ||||||