...../...../........

                                               ………………………………………………………………… Üniversitesi Rektörlüğüne

                         Üniversiteniz  …………………….…….............Bölümü öğrencisi …..…………………................................ ( T.C Kimlik No : .......……………………..), toplam ……iş günü olmak üzere .………………............/……………............... tarihleri arasında kurumumuz bünyesinde Ulusal Staj Programı kapsamında staj yapmaya hak kazanmıştır.

                          5510 sayılı Genel Sağlık Sigortası Kanunu gereğince sigorta iş ve işlemlerinin yapılmasını arz/ rica ederim.