Sayın hasta /hasta yakını;

Bu belge ve açıklayıcı konuşma ile size önerilen cerrahi girişimin tanımı, gerekliliği, riskleri, tedavi seçenekleri, tedavi uygulanmasa karşılaşabileceğiniz sonuçlar hakkında bilgi verilmektedir.

HASTALIĞIN/İŞLEMİN TANIMI:

   Aşağıda belirtilen işlem hastanın …………… ayak bilek(ler)ine uygulanacaktır:(Doktor hangi taraf olduğunu belirtecek ). Genel ya da bölgesel anestezi verilmesini takiben yaklaşık 5 mm çapında bir görüntüleme aleti (artroskop) ve yine aynı küçüklükte cerrahi aletler ayak bileği eklemine açılan küçük deliklerden sokularak gerekli cerrahi işlem yapılacaktır.

1.İŞLEMİN KİMİN TARAFINDAN YAPILACAĞI:Opr.dr…………………tarafından yapılacaktır. 2.İŞLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR: kıkırdak defektinin onarılması ağrıların hafifletilmesi 3.İŞLEMİN UYGULANMAMASI DURUMUNDA KARŞILAŞILABİLECEK SONUÇLAR:

   Eklemlerde ağrı, eklem hareketlerinin azalması, kıkırdak fonksiyonunda azalma.

4.VARSA İŞLEMİN ALTERNATİFLERİ: İlaç tedavileri, eklem içi enjeksiyonlar ve fizik tedavi, egzersiz seçenekleri anlatıldı.

5.İŞLEMİN RİSKLERİ/KOMPLİKASYONLARI:

Cerrahi İşleme Ait Genel Riskler:

Genel riskler aşağıdaki ihtimalleri içerir:

• Akciğerin bir bölümü sönebilir (kollaps-collapse) ve buna bağlı olarak da akciğer-göğüs enfeksiyonu gelişmesi söz konusu olabilir. Bunlara bağlı antibiyotik ve diğer ileri tedavi işlemleri gerekebilir.
  
• Ağrı ve şişmeyle seyreden bacak damarları içinde kanın pıhtılaşması (Derin ven trombozu) Küçük bir ihtimal de olsa oluşan bu pıhtının bir kısmı kopup bir başka organı tıkayabilir. Özellikle Akciğer tıkanmaları ölümcül seyredebilmektedir.
• Kalbin zorlanmasına bağlı kalp krizi ve inme gelişmesi.

• Ölüm

Bu Cerrahi İşleme Ait Riskler:

Cerrahi işleme ait aşağıda yazılan bazı risk ve komplikasyonlar bulunmaktadır:

• Cerrahi işlem sırasında kanama olmaması için uyluğa sarılan turnikenin (tansiyon aletindeki kola sarılan ve hava ile şişirilen manşete çok benzer) sıkmasına bağlı, uygulanan bölgedeki kas ve sinirlerin baskısı sonucunda uyuşukluk ve kuvvet kayıpları olabilir. Bu durum kalıcı ya da geçici olabilir.
  
• Turnikenin uygulandığı bölgedeki ciltte hasarlar, cilt ölümleri (nekroz) gelişebilir. Bunlar pansuman tedavisi, ilave ameliyatlar ve deri greftlemesi (nakli) gerektirebilir.
• Cerrahi aletlerin eklem içinde kırılmaları ve parçanın içerde kalması söz konusu olabilir. Bu durum eklemin açılarak, parçanın çıkartılmasını gerekli kılabilir.
• Ayak bileği enfeksiyonları gelişebilir ki; bu eklemin ameliyatla yıkanmasını ya da antibiotiklerle tedaviyi gerektirebilir ve hareket kaybı ile sonuçlanan eklem sertliklerine yol açabilir.
  • Yapılan ameliyata rağmen ayak bileğinizde şikayetler bir süre ya da kalıcı olarak devam edebilir.
  • Eklem sertliği (hareket kısıtlılığı).  Bu durum kalıcı ya da geçici olabilir.
  • Ağrının daha da artmasıyla sonuçlanan ve cerrahi işleme anormal bir ağrı cevabı gelişebilir.
  • Ameliyat yarasına bağlı bölgesel duyu ve renk değişikleri.
  • Bazı  hastalarda,  yara  iyileşmesi  anormal  olabilir  ve  iyileşme  dokusu  (scar-  nedbe)  kalın  ve kırmızımsı-morumsu olabilir.
  • Şişman    (obez)    hastalarda    yara    enfeksiyonu,    göğüs    (akciğer)     enfeksiyonu,    kalp ,akciğer komplikasyonu ve tromboz komplikasyonu ihtimali daha fazladır.
  • Sigara içen hastalarda yara enfeksiyonu, göğüs (akciğer) enfeksiyonu, kalp,akciğer komplikasyonu ve tromboz (damar içi kan pıhtılaşması) komplikasyonu ihtimali daha fazladır.

6.İŞLEMİN TAHMİNİ  SÜRESİ: Ortalama 60 dakikadır.

7.KULLANILACAK İLAÇLARIN ÖNEMLİ ÖZELLİKLERİ:

8.HASTANIN SAĞLIĞI İÇİN KRİTİK OLAN YAŞAM TARZI ÖNERİLERİ:

9.GEREKTİĞİNDE AYNI KONUDA TIBBİ YARDIMA NASIL ULAŞABİLDİĞİ:

10. HASTA ONAM ( RIZA, İZİN)

• • Doktorumdan tıbbi durumumun tanı ve tedavisi ile ilgili yapılacak tıbbi / cerrahi tedavi veya tanı amaçlı girişimler konusunda bilgi aldım.
  • Tedavi sırasında oluşabilecek olumsuzluklar ve olası riskleri ayrıntıları ile anlatıldı.
  • Bana önerilen tanı ve tedavi yöntemlerini reddettiğim zaman sağlığımı tehdit edici başka hangi risklerin olabileceği, bu tedavi yerine uygulanabilecek bir başka tedavi yönteminin bulunup bulunmadığı konusunda bilgilendirildim.
  • Doktorlarımın  planladıkları  girişim  ve/veya  tedavilerde,  planladıklarına  ek  girişim  ve  tedaviler  gerektirebilecek durum ya da durumlar ile karşılaşabileceğimi biliyorum.
  • Bu formda tanımlananlar dışında yapılacak herhangi bir ek girişimin, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabilineceği bana anlatıldı.
  • Anestezi alacak hastalar için: Durumum aciliyet göstermediği sürece, işlemden önce anestezinin ayrıntılarını bir anestezi uzmanı ile tartışma fırsatım olduğu ve bunun için ayrı bir belge düzenleneceği bana anlatıldı.

11.DOKTORUN ADI-SOYADI-ÜNVANI :  ……………………………….İMZASI……

12 .RIZANIN ALINDIĞI TARİH/SAAT/:…………………………………………………

Not: Lütfen el yazınızla "2 sayfadan oluşan bu onamı okudum, anladım ve kabul ediyorum" yazınız ve imzalayınız.

NOT: Bu onam formu iki nüsha olarak doldurulup bir nüshası hastaya verilecek bir nüshası da hasta dosyasına konulacaktır